Niepłodność - diagnostyka, przyczyny i leczenie

Niepłodność definiowana jest jako niemożność zajścia w ciążę przez okres dłuższy niż 12 miesięcy, mimo regularnego współżycia (2-4 razy w tygodniu) bez stosowania metod antykoncepcyjnych.

Eksperci Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) szacują, że problemy z zajściem w ciążę ma 15-20% par w wieku rozrodczym. W Polsce zmaga się z nimi około miliona związków.

Co ważne, niepłodność nie jest synonimem bezpłodności. Niepłodność to niemożność zajścia w ciążę lub niemożność jej donoszenia. Jest uleczalna i odwracalna. Bezpłodność to nieodwracalny stan pozbawiający płodności.

Niepłodność występuje zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Może też obejmować oboje partnerów. Oznacza to, że może dotknąć każdego, niezależnie od wieku, płci, rasy czy pochodzenia.

Kto częściej jest niepłodny? Dane statystyczne mówią, że:

• 35% przyczyn niepłodności leży po stronie kobiety,
• 35% po stronie mężczyzny (niepłodność męska),
• 25% niepłodność dotyczy obojga partnerów,
• 5% niezdiagnozowanych przyczyn.

Niekiedy przyczyna niemożności zajścia w ciążę pozostaje nieuchwytna, wówczas mówi się o niepłodności idiopatycznej.

Jakie są najczęstsze przyczyny niepłodności u kobiet i mężczyzn?

Niepłodność u kobiet może być spowodowana wieloma nieprawidłowościami w obrębie jajników, macicy, jajowodów czy układu hormonalnego (zaburzenia owulacji, niedrożność jajowodów czy wady macicy). Inne częste przyczyny niepłodności u kobiet to przede wszystkim:

• choroby przenoszone drogą płciową (choroby weneryczne),
• choroby związane z układem rozrodczym (np. zespół policystycznych jajników, nowotwór jajnika, endometrioza, mięśniaki macicy, zrosty wewnątrzmaciczne, nieleczone bakteryjne zapalenie pochwy),
• czynniki ogólnoustrojowe (np. schorzenia tarczycy, schorzenia nerek, wątroby, otyłość, anoreksja),
• czynniki genetyczne,
• choroby przysadki mózgowej (np. zespół Kallmanna, niedoczynność przysadki mózgowej).

Wyróżnia się także czynnik męski. W przypadku mężczyzn za niepłodność najczęściej odpowiadają problemy z nasieniem, niski poziom lub brak plemników oraz nieprawidłowy kształt lub ruchliwość plemników. Inne częste przyczyny niepłodności u mężczyzn są:

• schorzenia dotyczące ustroju (np. chiperprolaktynemia, leki przeciwnowotworowe, alkoholizm, narkomania, impotencja, problemy z tarczycą),
• choroby jąder (np. rak jądra, wnętrostwo, wodniak jądra, uraz jądra),
• nieprawidłowości o podłożu genetycznym (np. zespół Klinefeltera, zespół Pradera-Williego).

Ponieważ na płodność wpływa wiele czynników, takich jak predyspozycje genetyczne, problemy zdrowotne czy tryb życia, zarówno w przypadku kobiet, jak i mężczyzn na niższe wskaźniki płodności mają też wpływ czynniki środowiskowe, takie jak palenie tytoniu, nadmierne spożycie alkoholu, otyłość, brak ruchu i narażenie na zanieczyszczenia środowiska.

Czynniki, które uniemożliwiają poczęcie dziecka albo donoszenie ciąży, mogą być naprawdę różne: od ogólnoustrojowych, przez psychologiczne, po społeczne.

Mówi się także o niepłodności immunologicznej. Wówczas organizm kobiety lub mężczyzny wytwarza przeciwciała przeciwko komórkom zaangażowanym w zapłodnienie oraz prawidłowy rozwój ciąży.

Wyróżnia się niepłodność pierwotną i wtórną. Niepłodność pierwotna oznacza, że kobieta nigdy nie była w ciąży. Natomiast niepłodność wtórna to sytuacja, gdy problem z zajściem w ciążę ma kobieta, która wcześniej już była w ciąży (urodziła, poroniła lub zaszła w ciążę pozamaciczną).

Jakie są przyczyny niepłodności kobiecej?

Zaburzenia hormonalne

Zaburzenia stężenia hormonów skutkują brakiem owulacji. Inne konsekwencje to owulacja niepełnowartościowa, wzrastanie pustego pęcherzyka, niezdolność pęcherzyka do pęknięcia i niemożność zajścia w ciążę.

Hiperprolaktynemia

Hiperprolaktynemia, czyli wysokie stężenie prolaktyny. Prolaktyna jest hormonem wydzielanym przez przysadkę mózgową. Jej podwyższony poziom może świadczyć o guzach przysadki mózgowej lub o chorobach tarczycy. 

Fizjologicznie zadaniem tego hormonu jest produkcja i wydzielanie mleka u kobiet ciężarnych i karmiących piersią. U kobiet nieciężarnych wysokie stężenie prolaktyny może prowadzić do zahamowania owulacji.

Prolaktyna hamuje tez wydzielanie progesteronu u kobiet i osłabia wydzielanie LH w okresie okołoowulacyjnym.

Zespół policystycznych jajników

Zespół policystycznych jajników (PCOS – Polycystic Ovarian Syndrome) polega na nadmiernej produkcji męskich hormonów płciowych (androgenów, testosteronu) przez jajniki.

Zaburzenie to może być spowodowane przez podwyższony poziom insuliny (insulinoodporność), która powoduje wzmożoną syntezę androgenów przez jajniki. Poziom LH jest podwyższony, a FSH obniżony, co uniemożliwia wzrost i dojrzewanie pęcherzyków jajnikowych.

Podwyższony poziom męskich hormonów w jajniku powoduje obumieranie pęcherzyka i powstanie torbielki (cysty). Z czasem jajniki powiększają swoją średnicą kilku cm i zawierają na obwodzie liczne cysty. Stąd nazwa schorzenia – zespół policystycznych jajników. Występują także zaburzenia miesiączkowania w postaci rzadkiego miesiączkowania lub wtórnego braku miesiączki.

Zaburzenia fazy lutealnej

Zaburzenia fazy lutealnej jest to niewydolność ciałka żółtego, które produkuje zbyt mało progesteronu. Ciałko żółte powstaje z resztek pękniętego pęcherzyka Graffa, z którego uwolniło się jajeczko.

Progesteron w drugiej fazie cyklu jest odpowiedzialny za prawidłowe przygotowanie endometrium do zagnieżdżenia zarodka. Jeśli ciałko żółte produkuje za mało progesteronu, błona śluzowa macicy nie jest przygotowana na przyjęcie zarodka i dochodzi do wczesnego poronienia.

Choroby tarczycy

Choroby tarczycy to niedostateczne lub nadmierne wydzielanie hormonów tarczycy powoduje ogólnoustrojowe zaburzenia w zakresie gospodarki hormonalnej w tym bardzo często zanik owulacji.

Przyczyny anatomiczne

Do przyczyn anatomicznych niepłodności należy między innymi niedorozwój macicy, przegroda macicy, tyłozgięcie macicy, wrodzone wady w budowie jajowodów (niedrożność). Przeczytaj o zmianach w obrębie miednicy mniejszej, które mogą mieć wpływ na płodność.

Endometrioza

Endometrioza to choroba, która polega wszczepianiu się fragmentów błony śluzowej macicy (endometrium) do ściany i narządów jamy brzusznej.

Niewydalone w całości podczas miesiączki złuszczone endometrium, przedostaje się przez jajowody i układ krwionośny do organizmu kobiety. Powinny one zostać tam zniszczone, jednak ze względu na zaburzenia immunologiczne, wczepiają się.

Najczęściej endometrium zagnieżdża się w bliznach pooperacyjnych (np. po cięciu cesarskim) i mikroskopijnych rankach, które powstaję w czasie pękania pęcherzyka Graffa. Takie wszczepione endometrium zachowuje się tak samo jak w jamie macicy – rozrasta się cyklicznie i złuszcza, powodując krwawienia, powstawanie torbieli krwotocznych, stanów zapalnych i zrostów. 

Zaburzenia układu odpornościowego

Najczęściej spotykanym schorzeniem tego rodzaju są przeciwciała przeciwko plemnikom partnera, wytwarzane przez organizm kobiety. Zdarza się też, że kobieta jest uczulona na pewne części trofoblastu - tkanek, z których później wytworzy się łożysko. Jej organizm reaguje uczuleniem w ten sposób, że zamykają się naczynia odżywiające trofoblast, który z kolei odżywia zarodek. W konsekwencji obumiera trofoblast, po nim obumiera zarodek i dochodzi do poronienia.

Niewydolność jajników

U niektórych kobiet dochodzi do przedwczesnego wyczerpania zasobów pierwotnych pęcherzyków (przed 35 rokiem życia). Może to być spowodowane leczeniem przeciwnowotworowym, immunologicznym uszkodzeniem jajników, zaburzeniami genetycznymi.

Stany zapalne i pozapalne miednicy mniejszej

Stany zapalne mogą dotyczyć narządów rodnych: jajowodów, jajników, macicy i szyjki macicy, pochwy oraz narządów leżących w pobliżu: wyrostka robaczkowego i jelit. Patologie mogą prowadzić do powstania zrostów utrudniających lub uniemożliwiających zajście w ciążę. 

Następstwem infekcji może być np. zarośniecie jajowodu lub szyjki macicy, co powoduje niepłodność (nie pozwala na spotkanie się plemnika z komórką jajową). Może też dojść do powstania zrostów w jamie macicy, które utrudniają zagnieżdżenie zarodka.

Jeśli zrosty powstaną na powierzchni jajnika – owulacja jest nie możliwa, ponieważ jajeczko nie jest w stanie przedostać się przez ich grubą warstwę. Częstą przyczyną stanów zapalnych narządu rodnego i następnie zrostów są drobnoustroje takie jak: Chlamydia trachomatis i dwoinka rzeżączki.

Mięśniaki macicy

Mięśniaki macicy mogą oddziaływać na błonę śluzową macicy, utrudniając zagnieżdżenie zarodka. Mogą również blokować jajowody zmieniać położenie szyjki macicy, utrudniając plemnikom dotarcie do komórki jajowej.

Ciąża pozamaciczna

Wcześniejsza ciąża pozamaciczna zwiększa ryzyko niepłodności w przyszłości o 40%. W zależności od jej umiejscowienia może doprowadzić do pęknięcia jajowodu, jajnika lub szyjki macicy.

Czynnik szyjkowy

Czasem niemożność zajścia w ciążę jest spowodowana niedostatecznym otwarciem szyjki macicy, nieprawidłową konsystencją i ilością śluzu szyjkowego (dużo gęstego śluzu lub brak śluzu), co utrudnia przedostanie się plemników do komórki jajowej.

Wpływ niektórych leków na płodność

Niektóre leki mogą powodować niepłodność czasową lub trwałą. Leki antydepresyjne, hormonalne, przeciwbólowe, aspiryna powodują niepłodność odwracalną, czyli czasową, która ustępuje po odstawieniu leków. Radioterapia oraz środki przeciwnowotworowe niszczą nieodwracalnie pęcherzyki w jajnikach powodując niepłodność trwałą.

Najczęstszą przyczyną męskiej niepłodności jest nieprawidłowa liczba, obniżona ruchomość oraz nieprawidłowa struktura plemników, czyli słaba jakość nasienia.

Słaba jakość nasienia

Sperma składa się z wielu związków, takich jak spermidyna, putresycyna, spermina, kadaweryna, prostaglandyny, lipidy, aminokwasy, enzymy, hormony steroidowe, cholesterol, fruktoza, witaminy (C, B12) i minerały (cynk, potas, wapń, magnez, selen).

WHO wskazuje wartości prawidłowych parametrów nasienia:

• objętość ejakulatu 1,5 ml,
• pH minimum 7,2,
• liczba plemników minimum na mililitr 15mln/ml,
• sumaryczna liczba plemników minimum 39mln,
• ruch postępowy >32% plemników,
• minimum 4% plemników o prawidłowej budowie,
• żywotność 58%,
• obecność mniej niż 1mln/ml leukocytów.

Coraz gorsze nasienie to skutek między innymi zanieczyszczenia środowiska, stresującego i niehigienicznego stylu życia (używki), przegrzewania jąder.

Żylaki powrózka nasiennego

Powrózek nasienny to droga, którą wydostają się plemniki z jądra. Żylaki powrózka powodują miejscowe podwyższenie temperatury, a wysoka temperatura sprawia, że plemniki wolniej się ruszają lub giną.

Podwyższona temperatura może też niekiedy blokować enzymy w akrosomie (Akrosom – jest to przekształcony lizosom w przedniej części główki plemnika. Zawiera różne enzymy umożliwiające wniknięcie główki do komórki jajowej), uniemożliwiając zapłodnienie.

Zakażenia i stany zapalne

Najczęstsze są zakażenia Chlamydia trachomatis lub Mycolasma hominis. Bakterie te przyczepiają się do powierzchni plemników, zaburzając ich ruchliwość. Zakażenia te trzeba leczyć, nieleczone mogą prowadzić do zapaleń najądrzy, może dojść do ich uszkodzenia.

Niebezpieczną chorobą jest też świnka, chorujący 25% mężczyźni chorujących w okresie dojrzewania dochodzi do zniszczenia jąder. Każdy stan zapalny w obrębie narządów rozrodczych męskich (np. zapalnie prostaty, cewki moczowej) jest groźny i może uszkodzić plemniki, a nawet nabłonek plemnikotwórczy.

Zaburzenia hormonalne 

Najczęściej przyczyną niepłodności hormonalnej u mężczyzn jest niski poziom testosteronu, co wiąże się ze zmniejszeniem liczby produkowanych plemników. Przyczyny zaburzeń hormonalnych mogą być pierwotne, spowodowane schorzeniami wrodzonymi oraz uszkodzeniami w okresie płodowym, dziecięcym lub w wieku dojrzałości płciowej.

Uszkodzenie spowodować mogą zakażenia (szczególnie świnka powikłana zapaleniem jąder), urazy fizyczne oraz kontakt z promieniowaniem jonizującym. Wtórna niedomoga hormonalna może być spowodowana chorobami podwzgórza i przysadki mózgowej, a także tarczycy, nadnerczy oraz cukrzycą.

Wsteczna ejakulacja

Przyczyną są zaburzenia kurczliwości mięśni cewki moczowej, które przesuwają plemniki do pęcherza moczowego zamiast na zewnątrz przez ujście cewki moczowej.

Wsteczna ejakulacja może być występować czasowo i być spowodowana przyjmowaniem niektórych leków uspakajających czy na nadciśnienie. Wsteczna ejakulacja trwała może być następstwem m. in. takich chorób jak: stwardnienie rozsiane, cukrzyca, schorzenia ujścia pęcherza moczowego, uraz rdzenia kręgowego.

Zaburzenia autoimmunologiczne

O zaburzeniach autoimmunologicznych mówi się, gdy przeciwciała atakują plemniki, powodując ich zlepianie się (aglutynację), zaburzając ruchliwość, zmniejszając żywotność lub zmniejszając zdolność do połączenia się plemnia z jajem.

Do tego rodzaju zaburzeń dochodzi najczęściej wówczas, kiedy zostanie przekroczona bariera sperma-krew, np. po przecięciu nasieniowodów w celach antykoncepcyjnych.

Nowotwory i ich leczenie

Nowotwory w obrębie narządów płciowych (szczególnie rak jąder) oraz ich leczenie często powodują niepłodność trwałą. Rak jąder powoduje ich naciek i zaburza produkcję plemników. Radioterapia i chemioterapia równocześnie z komórkami nowotworowymi niszczą komórki plemnikotwórcze. Im bliżej jąder znajduje się źródło radioterapii, tym większe ryzyko niepłodności.

Niekiedy spermatogeneza częściowo wraca po kilku latach od zakończenia leczenia.

Styl życia 

Niektóre używki, takie jak papierosy alkohol, a także nieprawidłowa dieta, mogą wpływać na obniżenie poziomu hormonu LH, zmniejszając liczbę plemników, ruchliwość i żywotność. Stres zmniejsza wydzielanie hormonu LHRH, zmniejszając równocześnie spermatogenezę. 

Długotrwałe noszenie obcisłej bielizny i spodni podnosi temperaturę jąder, prowadząc do zaburzeń w produkcji plemników.

Choroby

Niektóre choroby tzw. układowe, takie jak choroby układu krążenia, przewlekłe zapalenie nerek, cukrzyca, niedokrwistość, choroby trzustki i wątroby, zaburzenia odżywiania, alkoholizm, oraz infekcje narządów miednicy mniejszej (m.in. rzeżączkowe zapalnie jąder, świnkowe zapalenie jąder, gruźlica, kiła) mogą się przyczynić do obniżenia płodności męskiej.

Artykuł ma charakter informacyjny i opisuje jedynie różne przyczyny utrudniające zajście w ciążę. Jeżeli niepokoi cię to, że nie możecie z partnerem począć dziecka, pójdźcie razem do lekarza specjalizującego się w diagnozowaniu i leczeniu niepłodności. Najważniejsze jest to, aby to lekarz rozpoznał problem, a nie ty sama. Właściwa diagnoza stanowi połowę sukcesu, ponieważ umożliwia wdrożenie leczenia niepłodności.

Pamiętaj, że podejrzenie jakiejkolwiek z dolegliwości nie oznacza, iż nie będziecie mogli posiadać dzieci. Są różne metody leczenia niepłodności, a medycyna potrafi pomóc coraz bardziej skutecznie.

Rozpoczęcie diagnostyki niepłodności zaleca się po roku nieudanych prób zajścia w ciążę, ale i wcześniej. Niepowodzenia w zajściu w ciążę diagnozuje się:

• po 12 miesiącach u kobiet do 35. roku życia,
• po 6 miesiącach u kobiet po 35. roku życia,
• indywidualnie ustalone przez lekarza u kobiet po 40. roku życia oraz u kobiet z nieprawidłowościami w badaniu fizykalnym.

Jakie badania warto wykonać?

W diagnostyce niepłodności kobiet wskazany jest wywiad lekarski, badanie fizykalne, także ginekologiczne oraz wskazanych przez lekarza badań hormonalnych i obrazowych (USG).

Badania laboratoryjne niepłodności u kobiet to między innymi:

• FSH, LH, TSH,
• testosteron,
• estradiol,
• prolaktyna,
• progesteron.

Czasem konieczne jest badanie rezerwy jajnikowej, dokładniejsze badania obrazowe oraz ocenę kariotypu.

W przypadku mężczyzny zalecany jest wywiad lekarski, a także przeprowadzenie specjalistycznych badań laboratoryjnych niepłodności. Kluczowe znaczenie ma badanie nasienia. Dodatkowo powinno się wykonać diagnostykę endokrynologiczną oraz badania genetyczne.

By rozpoznać azoospermię (brak plemników w nasieniu), test ten robi się dwukrotnie. Po ewentualnym stwierdzeniu nieprawidłowości w wywiadzie, badaniu fizykalnym i/lub ocenie nasienia, rekomendowane jest badanie stężenia wybranych hormonów i USG.

Leczenie niepłodności zależy od jej przyczyn, czasu trwania oraz wieku i preferencji pary.

Może ono obejmować farmakoterapię (np. w celu stymulacji jajeczkowania), interwencję chirurgiczną (np. przy endometriozie czy podejrzeniu zmian w jamie macicy) czy leczenie z zastosowaniem technik rozrodu wspomaganego medycznie. To inseminacja domaciczna, czyli podanie nasienia do jamy macicy oraz zapłodnienie pozaustrojowe (in vitro), które polega na pobraniu komórek jajowych oraz plemników i doprowadzeniu do zapłodnienia komórki jajowej w warunkach laboratoryjnych.