Bakteryjne zapalenie pochwy w ciąży

Bakteryjne zapalenie pochwy jest wywołane przez nadmierne namnażanie się w pochwie organizmów beztlenowych. W rezultacie patogeny zastępują bakterie Lactobacillus, które wchodzą w skład fizjologicznej mikroflory, stanowiącej naturalną barierę obronną pochwy.

- W pochwie zdrowej kobiety znajdują się różne bakterie. Aż 95% z nich stanowi Lactobacillus, czyli pałeczka kwasu mlekowego. (…) Pozostałe 5% stanowią bakterie beztlenowe, które w małym stężeniu w pochwie nie są szkodliwe. Zaburzenie tych proporcji skutkuje pojawieniem się objawów bakteryjnej waginozy, czyli bakteryjnego zapalenia pochwy. Charakteryzuje się ono zmniejszeniem lub całkowitym brakiem występujących w prawidłowych warunkach pałeczek kwasu mlekowego oraz zwiększoną liczbą bakterii beztlenowych. [1]

Bakterie Lactobacillus obniżają pH pochwy i stwarzają warunki niesprzyjające rozwojowi bakterii beztlenowych, upośledzają ich przyleganie do komórek nabłonkowych i konkurują z nimi o substancje odżywcze. Rolą bakterii kwasu mlekowego jest zapobieganie zakażeniom poprzez produkcję czynników przeciwzapalnych oraz utrzymanie prawidłowego, kwaśnego pH pochwy. 

Na równowagę biocenozy pochwy wpływają także tampony, irygacje, antybiotyki, czynniki drażniące czy krew miesiączkowa oraz brak równowagi bakteryjnej i zmiana pH pochwy, do której doprowadzają hormony ciążowe.

Przyczyny rozwoju bakteryjnego zapalenia pochwy nie są do końca poznane. Wiadomo, że nie jest to choroba przenoszona drogą płciową. Infekcjom sprzyja to, że pochwa jest środowiskiem, w którym panują dobre warunki do rozwoju drobnoustrojów (duża ilość substancji odżywczych, dostateczna wilgotność). Duże znaczenie mają także takie czynniki jak 

• obniżona odporność organizmu (i ciąża),
• stosowanie tamponów, częste irygacje pochwy,
• przebyte zabiegi ginekologiczne,
• stosowanie wewnątrzmacicznych wkładek antykoncepcyjnych,
• zaburzenia hormonalne,
• zmiana pH środowiska pochwy podczas miesiączki, stanów zapalnych szyjki macicy, zaniedbań higienicznych, po antybiotykoterapii,
• niestosowanie prezerwatyw, duża aktywność seksualna, częsta zmiana partnerów (podobnie jak w przypadku zakażeń grzybiczych, tj. kandydozy pochwy),
• palenie papierosów,
• przewlekły stres.

Zaburzeniom środowiska pochwy sprzyja brak równowagi bakteryjnej i zmiana pH pochwy, do której doprowadzają hormony ciążowe. W rezultacie bakteryjne zapalenie pochwy dotyka nawet co trzecią ciężarną.  

Nie wszystkie kobiety wiedzą czy czują, że mają bakteryjne zapalenie pochwy, ponieważ albo nie odczuwają żadnych objawów, albo je bagatelizują. Dlaczego tak się dzieje? Po pierwsze infekcja bardzo często przebiega bezobjawowo lub skapoobjawowo. Po drugie niektóre ciężarne uznają, że zwiększona ilość wydzieliny jest ciążową normą. 

Objawy bakteryjnego zapalenie pochwy to:

• rzadka wydzielina („cup of milk”) - białawe, szarawe lub żółtawe upławy o nieprzyjemnym zapachu (charakterystyczny rybi zapach jest związany z uwalnianiem się amin powstających z rozkładu białek przez bakterie beztlenowe),
• świąd okolicy pochwy,
• pieczenie, zaczerwienie, obrzęk i przekrwienie warg sromowych,
• kłucie w podbrzuszu,
• ból przy oddawaniu moczu.

Kobiety zmagające się z BV zwykle nie zgłaszają żadnych dolegliwości za wyjątkiem nieprawidłowej wydzieliny z pochwy.  Dlatego tak ważna jest nie tylko obserwacja swojego ciała i zgłaszanie wszelkich niepokojących sygnałów ginekologowi, ale i sama regularność spotkań ze specjalistą prowadzącym ciążę.

Przy podejrzeniu, że doszło do zapalenia pochwy należy zgłosić się do ginekologa w celu diagnostyki i podjęcia leczenia. Leczenie na własną rękę nie jest dobrym rozwiązaniem, nie tylko w ciąży. 

Aby rozpoznać infekcję, konieczne jest badanie ginekologiczne (możliwa jest obserwacja wydzieliny i zmierzenie kwasowości, to jest pH środowiska pochwy, które w zakażeniach bakteryjnych zwykle zmienia się z kwaśnego na zasadowy) oraz wywiad lekarski. Specjalista może pobrać wydzielinę i obejrzeć ją pod mikroskopem. 

W diagnostyce bakteryjnego zapalenia pochwy lekarze wykorzystują najczęściej kryteria zaproponowane przez Amsela. Z postawieniem rozpoznania równoznaczne jest stwierdzenie trzech z czterech wykładników, takich jak:

• homogenna, biaława, rzadka wydzielina („cup of milk”) w pochwie i jej przedsionku,
• zmniejszenie kwasowości wydzieliny pochwowej do pH >4,5,
• tzw. rybi zapach („fishy odour”), wyczuwalny po dodaniu do treści pochwowej 10-procentowego roztworu wodorotlenku potasowego,
• 20-procentowy odsetek komórek jeżowych („clue cells”) w bezpośrednim obrazie mikroskopowym.

W leczeniu opornych i nawracających postaci BV może się pomóc pobranie wymazu z pochwy i wykonanie posiewu z antybiogramem. Dzięki temu wiadomo, jaka bakteria wywołała objawy i na jakie leki jest wrażliwa.

- W diagnostyce mikrobiologicznej kładzie się szczególny nacisk na wykrycie drobnoustrojów rodzaju Mobiluncus, których obecność w wydzielinie pochwowej pozwala na postawienie rozpoznania bakteryjnego zapalenia pochwy. [2]

Zakażenie bakteryjne pochwy - leki i postępowanie

Leczenie infekcji jest ważne nie tylko z uwagi na dyskomfort, ale i z uwagi na możliwość powikłań. Terapia bakteryjnego zapalenia pochwy polega na podawaniu leków dopochwowych, doustnych bądź miejscowych, które są bezpieczne dla ciężarnej i dziecka. Dodatkowo stosuje się probiotyki, które wspierają proces normalizacji flory bakteryjnej.

Jaki antybiotyk na bakteryjne zapalenie pochwy? Podstawą leczenia bakteryjnego zapalenia pochwy jest metronidazol podawany doustnie lub miejscowo oraz klindamycyna w postaci kremu dopochwowego, rzadziej jest to tynidazol. 

- Wszystkie pacjentki, również ciężarne, u których rozpoznano bakteryjne zapalenie pochwy, powinny być leczone farmakologicznie. To samo dotyczy kobiet, u których schorzenie przebiega bezobjawowo. Obecnie na rynku dostępnych jest kilka preparatów do leczenia bakteryjnego zapalenia pochwy, jednak tylko pochodne imidazolowe oraz klindamycyna spełniają większość wymogów, jakie stawia się idealnej substancji dla celów empirycznej terapii BV. [2]

Podczas antybiotykoterapii, ale i po zakończeniu leczenia bakteryjnego zapalenia pochwy, konieczne jest podjęcie działań, które mają na celu odbudowanie prawidłowej flory bakteryjnej. Co robić? 

Warto zdecydować się na uzupełniającą terapię doustnymi preparatami probiotycznymi przez 3-6 miesięcy. Badania wykazały efektywność niektórych szczepów Lactobacillus (L. rhamnosus GR1, L. reuteri RC14) w odtworzeniu prawidłowej biocenozy pochwy jako leczenia wspomagającego celowaną terapię BV. U pacjentek stosujących codziennie doustne preparaty zawierające pałeczki L. rhamnosus GR1/L. reuteri RC14 udokumentowano rekolonizację pochwy bakteriami probiotocznymi od strony przewodu pokarmowego i odtworzenie prawidłowej biocenozy pochwy już po 6 tygodniach leczenia. [2] 

Bakteryjne zapalenie pochwy a partner

Choć bakteryjne zapalenie pochwy nie jest chorobą przenoszoną droga płciową, niemniej ważne jest, by leczenie infekcji objęło także partnera seksualnego. To pozwala zmniejszyć ryzyko nawrotów.

- Choć nie wykazano, by leczenie partnerów pacjentek z bakteryjnym zapaleniem pochwy było pomocne, współżycie wydaje się odgrywać rolę w procesie chorobowym. Bakteryjne zapalenie pochwy nie jest jednoznacznie zakażeniem przenoszonym drogą płciową, ale seksualne czynniki ryzyka z pewnością przyczyniają się do przenoszenia go. Istnieją dowody przemawiające za stosowaniem prezerwatyw w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu choroby. [4]

Nieleczone bakteryjne zapalenie pochwy wywołuje dokuczliwe objawy w okolicy sromu i pochwy, ale i wiąże się z poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi. Powikłaniem infekcji może być:

• zapalenie błony śluzowej macicy, stany zapalne w obrębie miednicy mniejszej,
• zwiększone ryzyko zakażeń przenoszonych drogą płciową (opryszczka pospolita, rzeżączka, HIV, chlamydioza i rzęsistkowica),
• pooperacyjne zapalenie kikuta pochwy (vaginal cuff cellulitis),
• nawracające infekcje dolnego odcinka dróg moczowych,
• ropień krocza,
• śródnabłonkowe nowotworzenie (CIN) w szyjce macicy,
• niepłodność.

Bakteryjne zapalenie pochwy, zwłaszcza nieleczone, może mieć poważne konsekwencje także dla płodu oraz utrzymania ciąży. 

Jak bakteryjne zapalenie pochwy może wpłynąć na ciążę?

W przypadku kobiet w ciąży jest nim także zwiększone ryzyko poronienia, przedwczesnego porodu, przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego, wystąpienia skurczów porodowych, zapalenia błon płodowych i/lub zakażenia płynu owodniowego, pojawienia się gorączki połogowej, połogowego zapalenia błony śluzowej i mięśnia macicy, zapalenia tkanki łącznej mankietu pochwy i zakażenia po poronieniu. 

Dodatkowo przy nieleczonej infekcji wzrasta prawdopodobieństwo urodzenia dziecka z niską wagą oraz rozprzestrzenienia się zakażenia na macicę (wówczas bakterie mają szanse, by przeniknąć do płodu, rozwija się wewnątrzmaciczna infekcja płodu), zakażenia wyższych odcinków układu moczowo-płciowego, a nawet posocznicy bakteryjnej.

Specjaliści zwracają uwagę na problem, którym jest nawrotowy charakter infekcji. W ciągu 3 miesięcy do pojawienia się objawów BV dochodzi u ponad 30% pacjentek, a u ponad 50% przed upływem 12 miesięcy. 

Jednocześnie dowiedziono, że na utrzymanie stanu bezobjawowego pozwala zastosowanie leczenia podtrzymującego oraz podawanie probiotyków w celu utrzymania zrównoważonej flory bakteryjnej. Ważna jest także zmiana stylu życia i wyeliminowanie czynników, które pozwalają zapewnić czas na przywrócenie prawidłowej biocenozy pochwy (np. płukanki).

Co robić, by ustrzec się przed bakteryjnym zapaleniem pochwy? 

• Podmywaj się codziennie (nie za często), od przodu ku tyłowi, używając preparatów, które nie naruszają naturalnego Ph. Zrezygnuj z myjek i gąbek.
• Nie noś obcisłej bielizny uszytej z nieprzyjaznych, nie oddychających materiałów (postaw na luźne bawełniane majtki).
• Do prania używaj łagodnych środków piorących.
• Regularnie kontroluj – samodzielnie lub proś o to ginekologa – poziom pH pochwy.

Dbaj o siebie. Zawsze staraj się prowadzić higieniczny tryb życia: odżywiaj się racjonalnie (możesz wzbogacić dietę o probiotyki), wysypiaj się, unikaj sytuacji stresowych i odpoczywaj.