Ułożenie miednicowe. Co musisz wiedzieć przed porodem

Ułożenie dziecka w brzuchu matki

Dzieci na etapie życia płodowego mogą się swobodnie obracać mniej więcej do końca II trymestru. W pierwszych tygodniach mają bardzo dużo miejsca, może pływać w wodach płodowych. Nic nie krępuje i nie ogranicza ich ruchów.

W III trymestrze ciąży (między 32. a 34. tygodniem ciąży), gdy dziecko staje się coraz większe, jego ruchy stają się ograniczone z uwagi na coraz mniejszą ilość wolnego miejsca. Pod koniec ciąży jedyną dostępną aktywnością fizyczną jest rozpychanie się i kopanie mamy od wewnątrz.

W ostatnich tygodniach ciąży większość dzieci przyjmuje położenie podłużne główkowe. Może się jednak zdarzyć, że tę preferowaną przez ginekologów pozycję maluch może przyjąć także w ostatniej chwili, czyli w niedługim czasie przed porodem. To najbezpieczniejsze ułożenie dziecka w macicy, dzięki któremu poród może bez obaw odbyć się drogami natury (o ile nie pojawią się inne komplikacje).

Naturalnym zjawiskiem jest ułożenie się główki dziecka w kierunku kanału rodnego. Oznacza to, że położenie główkowe to nie tylko prawidłowa, ale i najlepsza oraz najbardziej bezpieczna pozycja do porodu.

Rodzaje położenia płodu

Większość dzieci pod koniec ciąży, jak wspomniano, znajduje się w położeniu główkowym: dziecko w brzuchu mamy układa się do góry nogami. Głowę ma blisko kanału rodnego, a nóżki przy klatce piersiowej. Zdarza się jednak, że z różnych przyczyn leżą w jamie macicy w innej pozycji. Ułożenie dziecka w łonie matki może być główkowe, miednicowe (pośladkowe) lub poprzeczne.

W ginekologii i położnictwie położeniem płodu (łac. situs) określa się stosunek osi długiej płodu do osi długiej macicy i kanału rodnego. Wyróżnia się położenie:

• podłużne, które jest jest położeniem fizjologicznym podczas porodu. W zależności od tego, co jest częścią przodującą płodu, to znaczy częścią znajdującą się najbliżej płaszczyzny wchodu miednicy, wyróżnia się położenia podłużne główkowe i miednicowe,
• poprzeczne,
• skośne.

Co to jest ułożenie miednicowe dziecka?

Położenie miednicowe płodu to położenie podłużne płodu, w którym częścią przodującą są pośladki dziecka. Około 3–4% płodów w ciążach donoszonych znajduje się w położeniu podłużnym miednicowym.

Rodzaje ułożenia miednicowego

Położenie miednicowe dzieli się na różne rodzaje, ponieważ częścią przodująca może być stopa, pośladki dziecka czy też kolano.

Główny podział położenia miednicowego to położenie miednicowe zupełne i niezupełne. W grupie drugiej dodatkowo występuje położenie pośladkowe, położenie stópkowe i położenie kolankowe.

Wyróżnia się zatem takie rodzaje położenia miednicowego płodu:

• zupełne, częścią przodującą są pośladki i obie stópki
• niezupełne:

1. pośladkowe, częścią przodującą są same pośladki,
2. stópkowe, częścią przodującą są stopy,
3. kolankowe, częścią przodującą są kolana.

Położenie miednicowe zupełne

Położenie miednicowe zupełne to sytuacja, gdy częścią przodującą są stópki i pośladki, nogi dziecka są zgięte w biodrach i kolanach. Dziecko wygląda tak, jakby siedziało po turecku (5-10% przypadków).

Położenie pośladkowe

O położeniu pośladkowym mówi się o nim, gdy częścią przodującą są pośladki, nogi dziecka są zgięte w biodrach, a stopy znajdują się w okolicy głowy. Dziecko wygląda tak, jakby złożyło się na pół (50-70% przypadków).

Położenie stópkowe

O położeniu stópkowym mówi się o nim, gdy częścią przodującą są stopy dziecka, a jego nogi są wyprostowane we wszystkich stawach (10-30% przypadków).

Położenie kolankowe

O położeniu kolankowym mówi się o nim, gdy częścią przodującą są kolana, a nogi dziecka są zgięte (około 1% przypadków).

Objawy położenia miednicowego

Po czym poznać, że dziecko znajduje się w położeniu miednicowym? Do objawów zalicza się odczuwanie aktywności dziecka nie w żebrach, a w dolnej części brzucha.

Rozpoznania położenia miednicowego dokonuje ginekolog, wykorzystując badanie zewnętrzne za pomocą tak zwanych chwytów Leopolda czy osłuchiwanie brzucha za pomocą stetoskopu. Ostateczne potwierdzenie rozpoznania daje wynik badaniaUSG.

Przyczyny położenia miednicowego

Większość maluchów przed porodem obraca się do położenia główkowego. Nie dzieje się tak w około 3-4% ciąż. Wówczas dziecko w terminie porodu pozostaje w położeniu miednicowym. Dlaczego tak się dzieje?

Nie ustalono dokładnych przyczyn, a jedynie czynniki (matczyne i płodowe), które mogą zwiększać ryzyko położenia miednicowego. Te wpływają bezpośrednio lub pośrednio na ruchliwość dziecka w jamie macicy i uniemożliwiają mu prawidłowe położenie. To:

• łożysko przodujące, wpływające na zmianę kształtu macicy,
• nieprawidłowa ilość płynu owodniowego (małowodzie, które ogranicza ruchy dziecka, jak i wielowodzie, które daje nadmierną przestrzeń do zmiany pozycji),
• nieprawidłowości w budowie miednicy matki (np. guzy w obrębie miednicy, zbyt ciasna miednica),
• wady w budowie macicy (np. przegroda macicy, mięśniakowatość),
• wady wrodzone płodu, powodujące zmianę kształtu jego główki,
• ciąża wielopłodowa, poród przedwczesny. Wcześniaki stanowią 30% noworodków urodzonych z położenia miednicowego.

Poród w ułożeniu miednicowym

Położenie dziecka jest bardzo ważne, bo od tego zależy sposób porodu. Obecnie w krajach rozwiniętych poród płoduw ułożeniu miednicowym najczęściej odbywa się drogą cesarskiego cięcia.

Bezwzględnymi wskazaniami do wykonania zabiegu operacyjnego w przypadku położenia miednicowego jest:

• pierwszy poród,
• szacowana masa dziecka ponad 3, 75 kg,
• poród przedwczesny,
• położenie stępkowe,
• wady macicy,
• cukrzyca u matki,
• nadciśnienie tętnicze w ciąży,
• łożysko przodujące.

Kobiety w ciąży kolejnej, które rodziły już siłami natury mają wybór i mogą zdecydować się na poród siłami natury jeżeli spełnionych jest kilka warunków:

• masa płodu jest nie większa niż 3500 g,
• masa jest podobna lub mniejsza do masy urodzeniowej w poprzedniej ciąży,
• obwód główki dziecka jest podobny do obwodu brzucha,
• nie ma innych przeciwwskazań do porodu siłami natury

Według specjalistów dobrymi kandydatkami do porodu przez pochwę w przypadku położenia miednicowego płodu są kobiety w co najmniej 36 lub 37 tygodniu ciąży, z płodem w położeniu miednicowym pośladkowym lub miednicowym zupełnym, postępującym samoistnym porodem, prawidłowym zstępowaniem dziecka w kanale rodnym, odpowiednimi wymiarami miednicy oraz oszacowaną masą płodu 2500-4000 g. [2]

Poród drogami natury wymaga monitorowania stanu płodu oraz dostępności sali operacyjnej (w razie konieczności przeprowadzenia cięcia cesarskiego). Historycznie w przypadku spontanicznego urodzenia się płodu stosowano tzw. pomoc ręczną (auxillum manuale), czyli manewry położnicze przyspieszające ukończenie II okresu porodu.

Celem pomocy ręcznej jest urodzenie rączek, barków i główki płodu po wcześniejszym samoistnym urodzeniu pośladków. Większość położników wykonuje rutynowe nacięcie krocza w przypadku porodu dziecka w położeniu miednicowym, zwłaszcza jeżeli kobieta rodzi po raz pierwszy.

Poród drogami natury wymaga również doświadczenia lekarza. Opanowanie przez niego różnych umiejętności może sprawić, że poród w przypadku położenia miednicowego płodu będzie bezpieczniejszy zarówno dla matki, jak i dziecka.

Urodzenie dziecka w położeniu miednicowym jest łatwiejsze, kiedy matka znajduje się w pozycji pionowej” – twierdzi dr Annette Fineberg, ginekolog-położnik z Sutter Medical Group w Davis (Kalifornia). - Sama grawitacja w połączeniu z 1-2 cm dodatkowej przestrzeni powoduje, że rzadko zachodzi konieczność użycia kleszczy lub wykonania skomplikowanych manewrów Kiedy dziecko znajduje się w pozycji pionowej, grawitacja pomaga mu się urodzić. Dziecko jest w stanie obracać się i zginać samo. [2]

Naturalny poród pośladkowy jest możliwy, jeśli zostaną spełnione określone warunki. Decyzję podejmuje lekarz opiekujący się rodzącą.

Obrót zewnętrzny płodu

Gdy nie istnieją przeciwwskazania do porodu drogami natury, a kobiecie zależy na porodzie naturalnym, lekarz przed rozwiązaniem może wykonać obrót zewnętrzny płodu.

Jego celem jest obrócenie dziecka z pozycji miednicowej do główkowej. W tym celu wykorzystuje się manipulację i ucisk w określonych miejscach brzucha kobiety. Procedura jest wykonywana przez doświadczonych specjalistów pod kontrolą USG. Próby obrotu zewnętrznego można dokonać dopiero w okolicy terminu spodziewanego porodu, gdy ciąża jest donoszona.

Można również próbować sprawić, by maluszek przekręcił się, za pomocą odpowiednich ćwiczeń i masażu.

Zdarza się, że dziecko, na którym pozycja główka zostanie w pewnym sensie wymuszona, tuż przed porodem wróci do pozycji miednicowej.

Zagrożenia i powikłania porodu w położeniu miednicowym

Poród naturalny w ułożeniu miednicowym określany jest jako poród pośladkowy. W przebiegu porodu drogami natury największa część ciała dziecka, to jest jego główka, rodzi się na końcu. Oznacza to wiele niebezpiecznych sytuacji.

Badania jednoznacznie wskazały, iż poród drogami natury w przypadku położenia miednicowego płodu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem umieralności i zachorowalności dziecka [1].

Oznacza między innymi ryzyko urazów mechanicznych (urazy okołoporodowe mogą dotyczyć kości czaszki, ale i struktur ośrodkowego układu nerwowego (częstym powikłaniem neurologicznym jest porażenie splotu barkowego) oraz zaburzeń przepływu krwi w pępowinie (ucisk powoduje zmniejszenie ilości krwi docierającej do organizmu dziecka i niedotlenienie).

Podczas porodu drogami natury może również dojść do wypadnięcia pępowiny, okołoporodowych urazów dróg rodnych u matki, zaklinowania się główki, a nawet zgonu noworodka.

Według specjalistów najbezpieczniejsze jest położenie miednicowe zupełne, zaś najgroźniejsze skutki może mieć poród dziecka w położeniu stópkowym. W przypadku położenia miednicowego płodu urodzenie przez pochwę dziecka z zahamowaniem wzrostu lub wcześniaka jest bardziej niebezpieczne niż urodzenie dużego dziecka, ponieważ jego tułów może być mały, a głowa proporcjonalnie większa.

Na występowanie powikłań płodowych i noworodkowych nie miała wpływu rodność i wiek matki, jak również wiek ciążowy, wielkość płodu czy samoistne rozpoczęcie porodu.