Łożysko przodujące - czy stanowi zagrożenie dla ciąży?

Łożysko jest narządem, który powstaje w ciąży zarówno ze struktur matczynych, jak i płodowych. Tworzą je błona śluzowa macicy wraz z zewnętrzną warstwą komórek otaczających zarodek (kosmówka). Zaczyna funkcjonować około 12. tygodnia ciąży. Ma grubość około 2 centymetrów, a średnicę 20 cm. Dzięki niemu krew matki i dziecka nie miesza się.

Łożysko jest narządem, które w ciąży pełni ważną rolę. Krew matki dostarcza do łożyska (części matczynej) niezbędne dla prawidłowego rozwoju składniki odżywcze, witaminy, przeciwciała i tlen. Stamtąd przenikają one do krwi dziecka, która płynie przez łączącą je z łożyskiem pępowinę. 

Narząd usuwa też produkty przemiany materii z krwi dziecka. Oprócz funkcji "transportowej", łożysko produkuje też hormony niezbędne do prawidłowego przebiegu ciąży.

W warunkach prawidłowych organ zagnieżdża się wysoko w dnie i na tylnej lub przedniej ścianie trzonu macicy. W większości ciąż łożysko jest zagnieżdżone na górze lub z boku macicy.

Łożysko przodujące zagnieżdża się w dolnej części macicy. Łożysko przodujące rozpoznaje się, gdy lokalizuje się częściowo lub całkowicie nad dolnym odcinkiem macicy.

Częstość występowania łożyska przodującego wynosi 0,1-1% wszystkich porodów i w ostatnich latach odsetek ten rośnie. Taka przypadłość dotyka jedną na dwieście kobiet.

Tym samym łożysko przodujące (łac. placenta praevia) to powikłanie ciąży, które polega na nieprawidłowo niskim zagnieżdżeniu łożyska w macicy. Jest jednym z najczęstszych powodów krwawień z dróg rodnych (pochwowych) w drugiej połowie ciąży: w II i III trymestrze.

Podtypy łożyska przodującego

W zależności od stosunku łożyska do ujścia wewnętrznego szyjki macicy, wyróżnia się cztery podtypy łożyska przodującego:

• łożysko całkowicie przodujące (łac. placenta praevia totalis),
• łożysko centralnie przodujące (łac. placenta praevia centralis),
• łożysko przodujące częściowo (łac. placenta praevia partialis),
• łożysko przodujące brzeżnie (łac. placenta praevia marginalis),
• łożysko przodujące bocznie (łac. placenta praevia lateralis)

Łożysko całkowicie przodujące lokuje się tuż nad ujściem wewnętrznym szyjki macicy. Łożysko częściowo lub brzeżnie przodujące pokrywa wyłącznie część ujścia wewnętrznego kanału szyjki macicy albo przylega do niego swoim brzegiem. Łożysko centralnie przodujące całkowicie pokrywa ujście wewnętrzne kanału szyjki.

Objawy wskazujące na wystąpienie łożyska przodującego są różne, najczęściej jednak pojawia się nagłe, bezbolesne plamienie i krwawieniew II i III trymestrze ciąży  (w okolicach 34. tygodnia ciąży). Pierwsze krwawienie (anonsujące) jest zwyklej bezbolesne i mało obfite. Kolejne krwawienia powodują znaczną utratę krwi. Jest to najczęstszy objaw (80% przypadków). Inne objawy mogące świadczyć o łożysku przodującym to przedwczesne skurcze.

Plamienie i krwawienie w ciąży

Plamienia, nawet tak niewielkie jak lekko zabarwiony śluz, to wskazanie do jak najszybszego udania się do lekarza prowadzącego ciążę, a jeśli to niemożliwe – do szpitala. Jeżeli plamienie będzie niewielkie, to lekarz przeprowadzi konieczne badanie i zaleci odpowiednie postępowanie: spokojny tryb życia, częsty odpoczynek, odpowiednia dieta (aby zapobiec zatwardzeniom), rezygnacja z seksu.

Jeżeli natomiast krwawienie jest silne, wówczas trzeba zostać w szpitalu, dziecko będzie często monitorowane, może też być konieczność podania środków rozwijających płuca u dziecka, aby w razie konieczności zakończenia ciąży cesarskim cięciem, miało ono większe szanse. Czasami konieczna jest transfuzja krwi.

Kobieta, u której rozpoznano bądź podejrzewa się łożysko przodujące, musi pozostać pod stałą kontrolą lekarską. W miarę jak dziecko rośnie i macica rozszerza się, może się okazać, że łożysko odsunęło się od ujścia szyjki macicy i nie jest już łożyskiem przodującym.

Dokładna przyczyna występowania łożyska przodującego nie jest znana, niemniej według specjalistów występuje ono częściej u kobiet, które przebyły:

• ciążę z łożyskiem przodującym,
• cesarskie cięcie,
• operacje ginekologiczne (głównie macicy, np. łyżeczkowanie).

Ma to związek z tym, że dla wykształcenia się łożyska przodującego duże znaczenie mają wszelkie nieprawidłowości w budowie błony śluzowej macicy. Dlaczego? Stany zapalne, zabiegi operacyjne, ciąże czy cesarskie cięcia pozostawiają po sobie ślady, co stwarzają mniej korzystne warunki.

Według ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists):

• jedna cesarska zwiększa ryzyko łożyska przodującego o 0,65%,
• dwa cięcia o 1,5%,
• trzy cięcia o 2,2%,
• cztery o prawie 10%.

Inne czynniki ryzyka, to:

• wiek - ponad 35 lat. Ryzyko wystąpienia łożyska przodującego rośnie wraz z wiekiem,
• wielorództwo,
• ciąża powikłana,
• ciąża wielopłodowa,
• ciąża powikłana wadami rozwojowymi bądź genetycznymi płodu,
• zapłodnienie in vitro,
• palenie papierosów.

Komu grozi łożysko przodujące?

Ryzyko, że pojawi się łożysko przodujące jest wyższe, gdy kobieta:

• w poprzedniej ciąży kobieta przodujące łożysko,
• miała łyżeczkowaną jamę macicy,
• jest po cesarskim cięciu,
• jest wieloródką – każde kolejne dziecko zwiększa ryzyko,
• poprzednio rodziła bliźnięta,
• poprzednia ciąża była powikłana.

Podstawową metodą rozpoznania łożyska przodującego jest badanie ultrasonograficzne (USG w ciąży). Jeśli łożysko znajduje się nad ujściem wewnętrznym, określane jest jako centralnie przodujące, jeśli jego dolny brzeg znajduje się w dolnym odcinku macicy, ale nie pokrywa ujścia wewnętrznego, rozpoznaje się łożysko brzeżnie przodujące.

Co ważne, dokładna ocena położenia łożyska możliwa jest dopiero kiedy jest ono już w pełni dojrzałe. Na wcześniejszych etapach ciąży niedojrzałe łożysko „migruje”. Przy podejrzeniu patologii bezwzględnie zakazane jest badanie wewnętrzne narządu rodnego.

W ostatnim czasie wskazuje się na użyteczność rezonansu magnetycznego w obrazowaniu łożyska przodującego i jego stosunku do szyjki macicy.

Łożysko przodujące należy podejrzewać u wszystkich kobiet z krwawieniem z dróg rodnych po 20 tygodniu ciąży. Bardzo ważne jest, by w diagnostyce różnicowej łożyska przodującego uwzględnić:

• przedwczesne oddzielenie łożyska,

• krwawienie z naczyń błądzących,

• pęknięcie macicy,

• ciążę szyjkową,

• pęknięcie zatoki brzeżnej łożyska,

• rak szyjki macicy,

• polip szyjki macicy (łożysko wówczas sprawia problemy dość często),

• pęknięcie żylaka pochwy.

Obecnie łożysko przodujące, identyfikowane za pomocą ultradźwięków czy rezonansu magnetycznego, nie rozpoznaje patologii od 33% do 50% przypadków. Może się to zmienić. Szansą są badania naukowców z Brigham and Women's Hospital, których celem jest stworzenie ukierunkowanego testu do przewidywania PAS w czasie ciąży. To szansa na lepsze przygotowanie pacjentek i lekarzy na dzień porodu. Dotychczas badając panele białek krążących mikrocząstek (CMP) u kobiet w ciąży zespół zidentyfikował pięć unikalnych białek CMP, które mogą przewidywać łożysko z nieprawidłową implantacją już w drugim trymestrze ciąży.

PAS w znaczący sposób przyczynia się do zachorowalności i śmiertelności matek na całym świecie — powiedziała Hope Yu, lekarz medycyny na Wydziale Położnictwa i Ginekologii w Brigham. - Nasze działania mają jeden cel: poprawę wskaźnika wykrywalności za pomocą badania krwi i ostatecznie poprawę wyników zdrowotnych na całym świecie.

Leczenie łożyska przodującego zależy od ilości i intensywności krwawień, dojrzałości ciąży, stanu zdrowia mamy i maluszka oraz położenia zarówno łożyska, jak i płodu.

Jeśli masz plamienie lub niewielkie krwawienie, prawdopodobnie będziesz musiała leżeć w łóżku w domu. W niektórych przypadkach będziesz mogła wstawać, a nawet siedzieć tylko, jeśli to będzie niezbędne.

Z pewnością musisz zrezygnować z seksu w ciąży, gdyż może wywołać krwawienie. Tak samo wygląda kwestia ćwiczeń w ciąży. Musisz być przygotowana, żeby w razie krwawienia, jak najszybciej dotrzeć do szpitala. Masz szansę urodzić naturalnie, ale twój poród może skończyć się cesarskim cięciem.

Jeśli mocno krwawisz, dla twojego bezpieczeństwa zostaniesz zatrzymana w szpitalu. Będziesz pod opieką specjalistów, który być może będą chcieli podawać ci leki podtrzymujące ciążę. Prawdopodobniej  zaplanują cesarskie cięcie, jak tylko dziecko ukończy 36. tydzień ciąży, ale w razie konieczności przeprowadzą awaryjne cesarskie cięcie.

Zasadniczo jednak rozpoznanie łożyska przodującego wiąże się z przyjęciem do szpitala oraz intensywną obserwacją stanu ciężarnej i płodu. Podczas hospitalizacji wykonuje się kardiotokografię (KTG) i profil biofizyczny w USG razem z oceną przepływów naczyniowych.  

Lekarz może zadecydować o podaniu glikokortykosteroidów, które stymulują dojrzewanie układu oddechowego płodu. Jeśli nie występują dodatkowe powikłania, ciążę kończy się planowanym cięciem cesarskim po 34. tygodniu.

W trakcie porodu lub kilka godzin po narodzinach dziecka może wystąpić zagrażające życiu krwawienie z pochwy. Jednocześnie silne krwawienie z dróg rodnych może być przyczyną awaryjnego cesarskiego cięcia i grozić przedwczesnym porodem.

Najpoważniejszym powikłaniem jest krwotok zagrażający życiu matki i dziecka. Zdarza się rzadko, zwykle w późnym etapie ciąży lub podczas porodu.