Ułożenie dziecka w brzuchu a rodzaj porodu

Położenie oraz ułożenie dziecka w macicy przed porodem determinuje sposób, w jaki maluch przyjdzie na świat. Od tego zależy, czy ciąża zakończy się porodem naturalnym, czy cesarskim cięciem.

Ułożenie płodu (łac. presentatio) termin z zakresu ginekologii i położnictwa oznaczający orientację części płodu względem siebie. Położenie płodu (łac. situs) określa się stosunek osi długiej płodu do osi długiej macicy i kanału rodnego.

Fizjologiczne położenie dziecka przed porodem to położenie podłużne główkowe. Najlepszym ułożeniem jest ułożenie przygięciowe.

Kiedy rozpoczyna się akcja porodowa, dziecko naturalnie powinno przygiąć głowę do klatki piersiowej. Wówczas, kiedy broda dziecka dotyka klatki piersiowej, mówi się o ułożeniu przygięciowym. To prawidłowe ułożenie dziecka do porodu (broda malucha dotyka klatki piersiowej).

Gdy maluch nie przygnie główki, przez co ta odgina się w różnym stopniu, a broda jest mniej lub bardziej oddalona od klatki piersiowej, mówi się o ułożeniu odgięciowym. Wyróżnia się ułożenie wierzchołkowe, czołowe lub twarzyczkowe, a wszystkie są nieprawidłowe, mogą skomplikować poród.

Wyróżnia się także ułożenie dowolne, gdy na płód nie działają siły wydalające oraz ułożenie przymusowe. Mówi się o nim w momencie przyparcia do wchodu części przodującej.

Wyróżnia się następujące różne rodzaje położenia płodu w macicy. To położenie:

1. podłużne, przy czym w zależności od tego, co jest częścią przodującą płodu, to jest częścią znajdującą się najbliżej płaszczyzny wchodu miednicy, wyróżnia się położenia podłużne:

• główkowe,
• miednicowe,

2. poprzeczne,

3. skośne.

Fizjologiczne położenie dziecka przed porodem to położenie główkowe. Większość maluchów (około 95 %) przyjmuje je między 32. a 36. tygodniem ciąży. Zwykle dziecko jest ułożone plecami po lewej stronie brzucha matki (tzw. ustawienie lewe).

Ułożenie główkowe dziecka dzieli się na dwa podtypy:

• podłużne główkowe przednie, gdy główka dziecka kieruje się do ujścia macicy, a twarz dziecka jest skierowana w stronę kręgosłupa matki,
• podłużne główkowe tylne, gdy plecy dziecka są skierowane w stronę kręgosłupa matki.

Położenie miednicowe zdarza się u niewielkiego odsetka dzieci. Pozycja ta polega na pozostaniu w brzuchu pośladkami do dołu. Do końca ciąży pozostaje w niej około 3–4 procent dzieci.

Wyróżnia się trzy typy położenia miednicowego dziecka, co oznacza, że dziecko może przyjąć:

• położenie miednicowe zupełne, ze stopami blisko kanału rodnego. Pośladki dziecka są u wejścia do kanału rodnego, a jego nóżki są zgięte,
• położenie miednicowe niezupełne, gdy pośladki dziecka są u wejścia do kanału rodnego, ale jedna nóżka jest zgięta, a druga wyprostowana. W rezultacie przy kanale rodnym znajduje się jedna stópka,
• położenie miednicowe pośladkowe, kiedy pośladki dziecka są u wejścia do kanału rodnego, obydwie nóżki są wyprostowane i stópki znajdują się przy twarzy.

Położenie miednicowe jest wskazaniem do cięcia cesarskiego bez względu na rodzaj ułożenia płodu. W niektórych sytuacjach poród z położenia podłużnego miednicowego płodu może odbyć się drogami natury. Jest nim:

• poród przedwczesny przed 25. tygodniem,
• duże zaawansowanie porodu,
• poród drugiego płodu z położeniem miednicowym w ciąży bliźniaczej,
• poród dziecka, którego przeżycie poza łonem matki jest niemożliwe ze względu na liczne wady.

Położenie podłużne główkowe dziecka jest fizjologiczne. Mówi się o nim, gdy główka malucha znajduje się we wchodzie miednicy mamy.

Z kolei położenie poprzeczne to każde położenie płodu, w którym długa oś płodu przebiega pod kątem prostym lub ostrym w stosunku do długiej osi matki. Sytuację, gdy płód przyjmuje pozycję w poprzek, obserwuje się w około 1% przypadków.

Przy takim ułożeniu dziecka jedynym bezpiecznym postępowaniem jest cięcie cesarskie. Poród naturalny w tym przypadku jest niemożliwy, ponieważ dochodzi zazwyczaj do wklinowania się barku płodu w kanał rodny.

O położeniu skośnym dziecka do porodu położnicy mówi się, gdy oś ciała dziecka nie przebiega ani poziomo, ani pionowo w stosunku do osi długiej macicy, a przecina ją pod dowolnym kątem. Pozycję tę wybiera około 1 procenta dzieci.

Na wczesnych etapach ciąży dziecko ułożone jest dowolnie. Maluch w worku owodniowym ma dużo miejsca, może dowolnie zmieniać pozycję i obracać się.

Dopiero w okolicach 32-34. tygodnia ciąży, gdy maluch rośnie, ma coraz mniej miejsca, a i przygotowuje się do narodzin, przyjmuje pozycję właściwą do porodu. To dlatego ułożenie dziecka w brzuchu matki ustala ginekolog dopiero pod koniec ciąży. Ma to znaczenie, ponieważ pozwala podjąć decyzję związaną ze sposobem zakończenia ciąży.

To, jak układa się płód w ostatnich tygodniach ciąży może mieć wpływ na przebieg porodu. Od tego zależy decyzja, czy poród będzie naturalny, czy trzeba zrobić planowaną cesarkę.

Kiedy dziecko przyjmuje ostateczną pozycję? Z reguły maluchy przyjmują położenie podłużne główkowe w 3. trymestrze ciąży (między 32. a 34. tygodniem ciąży). Ma to związek z tym, że dziecko rośnie, jego główka staje się coraz cięższa i dzięki sile grawitacji naturalnie opada w dół. Zdarza się też, że dziecko przekręca się dopiero przed samym porodem, zwłaszcza gdy jest małe, a w macicy jest dużo płynu owodniowego.

Dziecko układa się inaczej niż główką do dołu z wielu powodów. Sprzyja temu:

• nietypowy kształt główki dziecka,
• nieprawidłowa budowa miednicy,
• wiotkość macicy i powłok brzusznych matki,
• nieprawidłowy kształt macicy, np. macica dwurożna, przegroda macicy,
• krótka pępowina,
• ciąża bliźniacza
• małowodzie, wielowodzie,
• guzy i mięśniaki zmieniające kształt jej jamy,
• łożysko przodujące.

W położeniu innym niż główkowe rodzą się często wcześniakioraz dzieci z porodów przedwczesnych. Dzieje się tak, ponieważ nie zdążają przyjąć optymalnej pozycji, to jest odwrócić się główką do dołu.

Ułożenie dziecka przed porodem ocenia położna lub ginekolog, ale może je ocenić także ciężarna, obserwując ruchy dziecka i kształt brzucha.

Jak rozpoznać ułożenie dziecka po ruchach?

• Gdy dziecko jest ułożone główkowo, kopnięcia są odczuwane powyżej pępka lub przy żebrach, zaś czkawka w dolnych partiach brzucha.

Jeśli zauważasz, że łatwiej ci się oddycha, ale częściej musisz korzystać z toalety oraz że maluch kopie cię w żebra, to najprawdopodobniej dziecko szykuje się do przyjścia na świat właśnie w takiej pozycji. Oczywiście ułożenie sprawdzisz jeszcze podczas badania USG.

• Jeżeli pępek i brzuch bardzo wystają, a kopnięcia czuć pod żebrami, może to wskazywać na położenie podłużne główkowe przednie.
• Gdy brzuch ciężarnej jest dość płaski, a kopnięcia są odczuwane z przodu, może to oznaczać położenie podłużne główkowe tylne.
• Pozycji miednicowej może świadczyć odczuwanie czkawki dziecka w górnej części brzucha.
• Ułożenie poprzeczne może sugerować poprzecznie owalny brzuch (po bokach brzucha można wyczuć dwa zgrubienia: główkę i pośladki). Typowe są trudności z wysłuchaniem bicia serca dziecka

Jakie jest prawidłowe ułożenie dziecka do porodu? Które uznaje się za nieprawidłowe?

Położenie główkowe jest najbardziej korzystne i bezpieczne zarówno dla dziecka, jak i dla mamy. Dlaczego? Dziecko kieruje się głową w dół, pleckami w stronę brzucha mamy. Kiedy pojawiają się skurcze, napiera częścią potyliczną główki i w ten sposób łatwiej przesuwa się przez kanał rodny. Zaletą jest to, że poród trwa krócej niż w innym przypadku, w dodatku jest mniej bolesny, co poprawia zdecydowanie komfort rodzącej kobiety.

Najbardziej pożądanym ustawieniem jest potylicowe przednie. O prawidłowym położeniu i ułożeniu dziecka mówi się, gdy ma położenie podłużne główkowe i ułożenie przygięciowe (nazywane potylicowym). To najbardziej fizjologiczne położenie do porodu naturalnego.

Jeżeli jednak główka dziecka jest odgięta i zamiast potylicą w kierunku ujścia macicy (tj. z przygiętą do klatki główką), maluch może ustawić się czołem (ułożenie czołowe) czy twarzą (ułożenie twarzyczkowe), lekarz może podjąć decyzję o wykonaniu cesarskiego cięcia..

A co w sytuacji, gdy dziecko ułoży się pośladkami, kolanami lub stopami do dołu? Jeśli położenie dziecka w 35. tygodniu ciąży jest podłużne miednicowe, taka pozycja jest uznawana za nieprawidłową i stanowi wskazanie do cesarskiego ciecia, bez względu na to, czy jest to położenie miednicowe zupełne, niezupełne czy też pośladkowe. Poród pośladkowy zwiększa ryzyko pęknięcia krocza i najczęściej wiąże się z koniecznością nacięcia krocza rodzącej.

Poród naturalny można rozważać wyłącznie wtedy, jeśli jest to kolejna ciąża, dziecko jest mniejsze od poprzedniego, a kobieta ma szeroką miednicę. Cesarskie cięcie jest najlepszym wyborem, jeśli jest to pierwsza ciąża kobiety.

Położenie poprzeczne dziecka stanowi przeciwwskazanie do porodu naturalnego. Oznacza to, że ciąża może być rozwiązana wyłącznie przez cesarskie cięcie. Ułożone poprzecznie dziecko nie szans na to, by przecisnąć się przez kanał rodny.

Czy możemy wpłynąć na maluszka, żeby ułożył się w odpowiedni sposób? Jak przed porodem pomóc dziecku przyjąć prawidłową pozycję?

Jeżeli dziecko przed porodem nie przyjęło właściwej pozycji, położna lub lekarz mogą próbować wykonać tzw. obrót zewnętrzny dziecka (External Cephalic Version – ECV). Wówczas poprzez powłoki brzuszne ciężarnej, ruchami masująco-uciskającymi, położnik próbuje przemieścić dziecko, to jest zmienić położenie poprzeczne lub miednicowe maluszka na położenie podłużne główkowe.

Kobieta w ciąży może również skorzystać z pomocy osteopaty, który za pomocą ćwiczeń (tzw. spinning babies) pomaga rozluźnić więzadła oraz zniwelować napięcia mięśni wokół miednicy.

Można też w ostatnich dwóch miesiącach ciąży wykonywać specjalne ćwiczenia. Choć nie ma dowodów i gwarancji, że to dobry sposób na nieprawidłowe ułożenie dziecka.

Jeśli jesteś w ciąży pojedynczej, a twój maluszek nie przyjął prawidłowej pozycji, to od 34. tygodnia możesz spróbować:

• Siadać z kolanami poniżej linii bioder.
• Podczas odpoczynku leżeć na lewym boku.
• Stawiać krzesło na odwrót i siadać na nim okrakiem, kładąc ramiona na oparciu.
• Stawać na czworaka i delikatnie się kołysać, wyobrażając sobie, że macica jest hamakiem, a dziecko układa się prawidłowo.
• W klęku opierać się o dużą poduszkę lub worek sako.
• Pływać kraulem.
• Korzystać z dużej piłki do ćwiczeń, która może pomóc maleństwu przed i podczas porodu.

Część badaczy uważa, że również w czasie porodu istnieje szansa na prawidłowe położenie dziecka. Proponują, żeby w momencie, kiedy pojawią się skurcze, przyszła mama chodziła w górę i w dół po schodach, starała się kucać, przechylając ciężar ciała do przodu lub stawała na czworaka.