Hipotrofia płodu – przyczyny, diagnoza i wpływ na przebieg ciąży

Hipotrofia płodu (wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu, FGR, IUGR) jest powikłaniem ciąży polegającym na urodzeniu płodu o masie znajdującej się poniżej 10. centyla według siatek centylowych dla odpowiedniego wieku ciążowego.

Dzieci urodzone z hipotrofią wewnątrzmaciczną to noworodki z niską masą urodzeniową. Specjaliści podkreślają, że w grupie tej znajdują się zarówno zarówno zdrowe, małe noworodki, których masa i długość ciała są warunkowe genetycznie (płody zbyt małe w stosunku do wieku ciążowego), ale i płody, które z przyczyn patologicznych nie wykorzystały swojego potencjału wzrastania (mówi się o wewnątrzmacicznym zahamowaniu wzrostu płodu). 

Symetryczne i asymetryczne ograniczenie wzrostu płodu

Wyróżniono dwa główne typy opóźnień w rozwoju płodu, różniące się przyczynami, obrazem klinicznym i prognozą. To symetryczne i asymetryczne ograniczenie wzrostu płodu.

W symetrycznym IUGR płód rozwija się proporcjonalnie wolniej, co często wynika z wad genetycznych, infekcji lub narażenia na toksyny, pojawia się we wczesnej ciąży. Symetryczne IUGR wiąże się z gorszą prognozą, ponieważ wpływa na cały organizm, w tym na mózg.

Asymetryczne IUGR charakteryzuje się większą głową w stosunku do ciała, pojawia się w III trymestrze i jest wynikiem niewydolności łożyska lub chorób matki. W asymetrycznym IUGR mózg jest lepiej chroniony, a rokowania są zwykle bardziej korzystne.  

Hipotrofia symetryczna rozwija się w I trymestrze ciąży. Obecny jest niedobór wzrostu oraz deficyt masy ciała, który dotyczy wszystkich części ciała. Natomiast hipotrofia asymetryczna jest rozpoznawana, gdy jej przyczyna pojawiła się w II lub III trymestrze ciąży. 

Obecnie wyróżnia się dwa typy hipotrofii:

• hipotrofię wczesną – kiedy nieprawidłowe wzrastanie płodu zostało stwierdzone przed 32. tygodniem ciąży,
• hipotrofię późną – kiedy do nieprawidłowego wzrastania płodu dochodzi po 32. tygodniu ciąży.

Analizując stosunek obwodu brzucha płodu do obwodu jego głowy, wyróżnia się dwie postaci hipotrofii. To:

• proporcjonalne wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu (proporcjonalne zmniejszenie obwodu zarówno głowy, jak i brzucha),
• nieproporcjonalne wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu (obwód brzucha jest nieproporcjonalnie mniejszy od obwodu głowy).

Mechanizmy odpowiedzialne za zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego klasyfikuje się jako czynniki matczyne, płodowe, środowiskowe i łożyskowe. Etiopatogeneza tego procesu może być wieloczynnikowa, w wielu przypadkach pozostaje nieznana.

Czynniki matczyne, które upośledzają tworzenie się łożyska oraz wymianę składników odżywczych pomiędzy matką a dzieckiem, to na przykład choroby przewlekłe matki, które upośledzają tworzenie się łożyska oraz wymianę składników odżywczych między matką a rozwijającym się płodem (np. nadciśnienie tętnicze, przewlekłe choroby nerek). Na występowanie hipotrofii wpływ mogą też mieć niektóre leki, palenie papierosów i picie alkoholu czy zażywanie narkotyków.

Przyczyny ograniczenia wzrastania mogą również być płodowe. To na przykład czynniki wrodzone, takie jak nieprawidłowości genetyczne chromosomów i niektórych genów. Z ograniczeniem wzrastania często współwystępują też wady wrodzone (np. wady serca). Hipotrofia wewnątrzmaciczna występuje często u noworodków z zespołem Turnera oraz trisomią:  zespół Downa, zespół Patau czy też zespół Edwardsa. Zaobserwowano zależność, że im więcej wad ma dany płód, tym większe jest ryzyko tego, że nie osiągnie on należnej masy.

Na wzrastanie płodu mogą mieć wpływ także niektóre czynniki infekcyjne i przechodzące przez łożysko zakażenie cytomegalią, toksoplazmoza, różyczka, ospa wietrzna).

Bardzo dużą grupę przyczyn ograniczenia wzrastania płodu stanowią czynniki łożyskowe: nieprawidłowa budowa łożyska czy pępowiny, wady rozwojowe łożyska, które sprawiają, że łożysko jest mniej wydolne, czyli dostarcza do płodu mniej składników odżywczych.

Podstawową metodą oceniającą wzrost płodu jest ultrasonografia dwuwymiarowa. Optymalnym czasem dla jej wykonania w celu zdiagnozowania hipotrofii jest 32. tydzień ciąży.

Na wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu wskazuje wykrycie w USG nieprawidłowego potencjału wzrastania w przypadku płodu, którego masa znajduje się poniżej 10. centyla lub skrajnie niska masa znajdująca się poniżej 3. centyla.

Najbardziej czułym wskaźnikiem wielkości płodu jest pomiar obwodu brzucha płodu, ponieważ ilustruje stan odżywienia, grubość tkanki podskórnej, zawartość tłuszczu wewnątrz i na zewnątrz jamy brzusznej oraz na wielkość wątroby.

Aby hipotrofia została prawidłowo zdiagnozowana, najpierw trzeba określić wiek ciążowy. Najdokładniejszym sposobem pomiaru wieku ciąży w I trymestrze jest parametr CRL, czyli długość ciemieniowo-siedzeniowa.

Ponieważ w większości przypadków przyczynę wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania (IUGR) stanowi niewydolność łożyska, ocena stanu tego narządu przy użyciu badania dopplerowskiego tętnicy pępowinowej jest obecnie standardem postępowania klinicznego w różnicowaniu między IUGR a konstytucjonalnie małą masą urodzeniową dziecka [2].

Hipotrofii nie można leczyć, niemniej jej rozpoznanie wymusza odpowiednie postępowanie. Co robić, a czego unikać?

Ciężarna powinna pozostać pod ścisłą kontrolą lekarską. Stan dziecka monitoruje się poprzez badania KTG, USG dopplerowskie oraz kontrolę ruchów dziecka.

Bardzo ważna jest odpowiednia dieta ciężarnej, która powinna być zróżnicowana, dobrze zbilansowana, o odpowiedniej kaloryczności (ilość dostarczanej energii nie powinna być zbyt niska). Ważna jest optymalna podaż takich składników jak kwas foliowy (szpinak, sałata, kapusta, buraki, rośliny strączkowe, ziarna zbóż), żelazo (mięso, podroby, produkty zbożowe, orzechy, nasiona), magnez i  witamina C. Istotne jest także utrzymanie poziomu cukru we krwi na odpowiednim poziomie. 

Hipotrofia płodu - ile w szpitalu?

Czasem konieczna jest hospitalizacja w ośrodku o III stopniu referencyjności. Czy i jak długo ma ona trwać, zależy od stopnia zdiagnozowanych zaburzeń lub ryzyka ich wystąpienia.

Jak hipotrofia wpływa na przebieg ciąży? Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu pociąga za sobą konsekwencje położnicze i neonatologiczne. Ryzyko stanowi przedwczesny poród i mniejsza masa urodzeniowa dziecka, ale i śmierć okołoporodowa.

Ryzyko śmierci okołoporodowej dla dziecka o masie urodzeniowej poniżej 10. centyla jest 2-krotnie większe w stosunku do noworodka o prawidłowej masie ciała. Dla masy urodzeniowej masy ciała poniżej 5. centyla ryzyko to wrasta ponad 3-krotnie. [2]

Nieprawidłowy rozwój płodu może również doprowadzić do wystąpienia niedotlenienia płodu. Hipotrofia jest poważnym zagrożeniem i wymaga specjalnego trybu prowadzenia ciąży, czasem również jej wcześniejszego ukończenia.

W przypadku hipotrofi istnieje ryzyko, że u dziecka zostanie rozpoznany niedorozwój narządów wewnętrznych, choroba genetyczna, wada wrodzona, zaburzenia oddychania, niedobór wzrostu, asymetria budowy ciała czy opóźnienie rozwoju psychoruchowego.  Zwiększa się także ryzyko występowania zaburzeń metabolicznych i chorób w życiu dorosłym (np. zespół metaboliczny, cukrzyca, choroba niedokrwienna serca).

Jakie emocje pojawiają się przy diagnozie hipotrofii płodu? Ta informacja u przyszłych rodziców zwykle wywołuje silne emocje, w tym strach i niepewność co do zdrowia dziecka i dalszego przebiegu ciąży. Matka może czuć się bezradna, także zaniepokojona możliwością hospitalizacji lub specjalistycznych interwencji. To zrozumiałe. Jednocześnie pojawia się nadzieja, że odpowiednia opieka medyczna i właściwe postępowanie pozwolą na bezpieczne ukończenie ciąży i zdrowy rozwój dziecka po porodzie. 

W przypadku ciężarnej, u której rozpoznano hipotrofię płodu, Kluczowe jest, by:

• pozostawać pod opieką lekarza, który będzie monitorować stan dziecka poprzez badania USG oraz kontrole przepływów łożyskowych. Otwartość w rozmowach z lekarzem na temat obaw i pytań pomoże uzyskać niezbędne informacje i poczuć większą kontrolę nad sytuacją,
• zadbać o zdrową, zrównoważoną dietę i odpowiednie nawodnienie, które mogą wspierać wzrost płodu,
• unikać stresu, który może dodatkowo obciążać organizm matki. Pomocne mogą być techniki relaksacyjne, takie jak medytacja, głębokie oddychanie czy joga dla ciężarnych. Wsparcie emocjonalne od bliskich oraz rozmowy z psychologiem lub grupą wsparcia mogą pomóc w radzeniu sobie z lękiem i niepewnością,
• znaleźć czas na odpoczynek i regenerację, co sprzyja zarówno zdrowiu, jak i rozwojowi dziecka.

Ponieważ hipotrofii można zapobiegać poprzez właściwą ocenę czynników ryzyka w I trymestrze ciąży, bardzo ważne są badania w ciąży ( w tym USG). Im wcześniej oszacuje się ryzyko, tym większe są szanse na uniknięcie poważnych powikłań.

Kobietom z podwyższonym ryzykiem hipotrofii w powiązaniu z nadciśnieniem tętniczym można w I trymestrze ciąży profilaktycznie podawać aspirynę. Kluczowy jest higieniczny tryb życia, zaprzestanie palenia i picia alkoholu (zahamowanie rozwoju wzrostu płodu może być jednym ze skutków ubocznych).

Co to jest hipotrofia płodu?

Hipotrofia płodu, czyli ograniczenie wzrostu płodu (ang. Fetal Growth Restriction), to stan, w którym płód rozwija się wolniej, niż powinien. Często wynika to z powodu problemów z łożyskiem lub zdrowiem matki.

Jakie są przyczyny hipotrofii płodu?

Istnieje wiele czynników zarówno matczynych (np. nadciśnienie, cukrzyca), płodowych (np. czynniki genetyczne), jak i łożyskowych, które mogły spowodować hipotrofię.

Jak diagnozuje się hipotrofię płodu?

Hipotrofię diagnozuje się głównie za pomocą ultrasonografii (USG) oraz badań dopplerowskich, które pozwalają ocenić przepływ krwi w pępowinie i łożysku.

Jak hipotrofia wpływa na zdrowie dziecka?

Dziecko z hipotrofią może urodzić się z mniejszą masą urodzeniową i wymagać intensywniejszej opieki po narodzinach, ale wiele dzieci rozwija się zdrowo po odpowiedniej opiece.

Czy hipotrofia zawsze oznacza wcześniejszy poród?

Nie zawsze. W zależności od stanu zdrowia matki i płodu lekarze mogą monitorować ciążę do terminu lub zalecić wcześniejsze rozwiązanie dla bezpieczeństwa dziecka.

Jakie są opcje leczenia przy hipotrofii?

Nie istnieje jedna metoda leczeni hipotrofii. Konieczne jest intensywne monitorowanie płodu poprzez ocenę zapisów kardiotokograficznych oraz badania ultrasonograficzne, w tym badania dopplerowskie. Duże znaczenie ma zdrowa dieta. Czasem konieczna jest farmakoterapia. W przypadku pogorszenia stanu ogólnego rozważa się indukcję porodu.