Toksoplazmoza w ciąży - jak można się zarazić, objawy i leczenie

Toksoplazmoza to jedna z najbardziej rozpowszechnionych chorób pasożytniczych u człowieka. Wywołuje ją pierwotniak Toxoplasma gondii. Po raz pierwszy została opisana przez Nicolle i Manceaux w 1908 roku u afrykańskiego gryzonia Clenodactylus gondi, w 1937 roku udokumentowano przypadek toksoplazmozy wrodzonej u ludzi, a dopiero w 1970 roku opisano kompletny cykl życiowy patogenu.

Zakażenie Toxoplasma gondi jest rozpowszechnione na całym świecie wśród ludzi i zwierząt. W populacji ludzkiej częstość zakażenia waha się w zależności od klimatu, sposobu odżywiania oraz warunków sanitarno-epidemiologicznych i wynosi od 5 aż do 90%.

U ludzi z prawidłowo funkcjonującym układem immunologicznym zarażenie pasożytem w większości przypadków przebiega bez objawów. Mogą też pojawić się symptomy grypopodobne, choć te dotyczą niewielkiej grupy pacjentów. To:

• bóle stawowe,
• powiększenie węzłów chłonnych (głównie szyjnych),
• uczucie osłabienia i umiarkowana gorączka,
• złe samopoczucie,
• bóle mięśni.

Objawy toksoplazmozy zależą od drogi zarażenia (toksoplazmoza nabyta, toksoplazmoza wrodzona) i od stanu układu odpornościowego osoby zarażonej. Oznacza to, ze zarażenie Toxoplasma gondii nie jest równoznaczne z chorobą, gdyż najczęściej przebiega bezobjawowo. Pierwotniaki uwolnione ze spożytych cyst/oocyst rozsiewają się z krwią i chłonką. Większość z nich jest niszczona przez układ odpornościowy. Część osiedla się w tkankach, tworząc cysty. Pozostają tam do końca życia gospodarza.

Toksoplazmoza może mieć bardzo ciężki przebieg u płodów (zarażonych drogą łożyskową) oraz u osób z niedoborem odporności.

Częstość występowania zarażenia Toxoplasma gondii wśród kobiet w ciąży, w zależności od regionu świata, wynosi nawet 90%. W Polsce prawie połowa kobiet w ciąży chorowała w przeszłości na toksoplazmozę, o czym świadczy obecność swoistych przeciwciał we krwi.

Jeśli zaraziłaś się toksoplazmozą zanim zaszłaś w ciążę, twój organizm zdążył już wytworzyć ochronne przeciwciała. Mogłaś mieć łagodne objawy grypopodobne lub obrzęk węzłów chłonnych. W rzeczywistości możesz nawet nie mieć świadomości, że chorowałaś. Sytuacja zaczyna robić się poważna wtedy, gdy toksoplazmozą zarazisz się w ciąży.

Chociaż toksoplazmoza u osób ze zdrowym układem odpornościowym zwykle przebiega łagodnie, jest ryzykowna w czasie ciąży, ponieważ może zaszkodzić dziecku.

Na ryzyko zarażenia płodu wpływa wiele czynników, między innymi:

• okres ciąży, w którym doszło do infekcji,
• poziom parazytemii u matki,
• stan układu odpornościowego matki,
• dojrzałość i ewentualne patologie dotyczące samego łożyska.

Do zakażenia płodu dochodzi prawie wyłącznie w przypadku pierwotnego zarażenia ciężarnej i po transmisji pasożyta przez łożysko do płodu.

Przebycie przed ciążą zarażenia T. gondii łączy się z nabyciem wystarczającej odporności i tylko w przypadku ciężkiego upośledzenia odporności może dojść do reaktywacji infekcji i transmisji do płodu.

Toksoplazmoza w ciąży jest niebezpieczna, a ryzyko zarażenia płodu rośnie wraz z trwaniem ciąży. Ma to związek z fizjologicznym wzrastaniem przepuszczalności łożyska. W ostatnim tygodniu ciąży jest ono największe i wynosi około 90%. W III trymestrze wynosi 65%, wII trymestrze waha się w przedziale 30–50%, w I trymestrze zaś jest najniższe i wynosi 10–25%.

Warto wiedzieć, że stopień nasilenia zmian patologicznych u płodu jest odwrotnie proporcjonalny do momentu ciąży, w którym doszło do zarażenia matki. Oznacza to, że pomimo wysokiego ryzyka zarażenia płodu w ostatnich tygodniach ciąży jego konsekwencje są zdecydowanie mniejsze niż we wcześniejszych miesiącach.

Najrzadziej występujące zarażenie we wczesnym okresie ciąży prowadzi do najcięższych powikłań, takich jak: zapalenie siatkówki i naczyniówki oka, zwapnienia śródmózgowe, wodogłowie, niedosłuch czy drgawki.

W trakcie pierwotnej infekcji toksoplazmozą u kobiety ciężarnej może dojść do przezłożyskowej transmisji pierwotniaka i zarażenia toksoplazmą płodu, co może skutkować wewnątrzmacicznym zgonem płodu lub poważnymi powikłaniami u noworodka i dziecka. Ryzyko transmisji pierwotniaka do płodu jest różne w zależności od wieku ciąży.

Infekcja złapana na początku ciąży wiąże się z 10-15% ryzykiem przeniesienia na dziecko. Jeśli zarazisz się po 13. tygodniu, twoje dziecko może przyjść na świat za wcześnie, z niedowagą, uszkodzeniem wzroku lub trwałymi zaburzeniami neurologicznymi (od momentu zarażenia się matki do zakażenia płodu upływa kilka tygodni). Infekcja złapana na tym etapie ciąży wiąże się z 25% ryzykiem, ale tylko 5-6% dzieci urodzi się z poważnymi problemami zdrowotnymi.

Zarażenie kobiet w ciąży w I trymestrze może być przyczyną poronienia lub obumarcia płodu, w II trymestrze zwykle powoduje ciężkie objawy, widoczne u dziecka po urodzeniu. Klasyczne to: wodogłowie, zwapnienia śródczaszkowe i zmiany zapalne w dnie oka, ale częściej obserwuje się niespecyficzne nieprawidłowości (hipotrofia wewnątrzmaciczna, żółtaczka, powiększenie wątroby i śledziony, małopłytkowość), występujące także w innych zakażeniach wrodzonych.

Dzieci zarażone pod koniec ciąży zazwyczaj nie prezentują żadnych objawów po urodzeniu. Objawy pojawiają się z opóźnieniem, w okresie niemowlęcym lub w kolejnych latach życia. Należą do nich: opóźnienie rozwoju psychoruchowego, drgawki, zapalenie siatkówki/naczyniówki oka, zez, jaskra.

Toksoplazmoza wrodzona występuje stosunkowo rzadko i nie każde zarażenie matki skutkuje rozwojem choroby u dziecka.

Podejrzenie toksoplazmozy wrodzonej postawione w oddziale noworodkowym (w związku z rozpoznaniem toksoplazmozy u matki w czasie ciąży, obecnością ewentualnych objawów u noworodka i wynikami badań serologicznych) wymaga dalszej diagnostyki, prowadzonej w wyspecjalizowanych oddziałach patologii noworodka.

W Polsce obecnie nie prowadzi się badań przesiewowych u kobiet w czasie ciąży w kierunku zarażenia pasożytem T. gondii. Serodiagnostyka toksoplazmozy jest jedynie zalecana z uwagi na fakt, że kobiety ciężarne stanowią grupę pacjentów, dla których - głównie z uwagi na możliwość zarażenia wewnątrzmacicznego - jest to szczególnie istotne.

Podstawą diagnostyki toksoplazmozy u ludzi są badania serologiczne wykrywające obecność specyficznych przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom T. gondii, co jest dowodem wcześniejszego zarażenia.

W sytuacji, gdy dojdzie do zarażenia pierwotniakiem Toxoplasma gondii, wytwarzane są przeciwciała klas IgG, IgM, IgA, IgE. Na podstawie wyznaczania ich miana stwierdza się, czy dana osoba przeszła toksoplazmozę, czy nie.

W przypadku badań diagnostycznych u kobiety ciężarnej po pierwsze należy potwierdzić lub wykluczyć zarażenie pasożytem. Jeśli zostanie ono potwierdzone, trzeba precyzyjnie określić, w jakiej fazie choroby znajduje się dana pacjentka: wczesnej czy przewlekłej.

Przyjmuje się, że kobiety ciężarne, które zaraziły się pasożytem przed zajściem w ciążę i mają przeciwciała klasy IgG w stężeniu do około 300 IU/ml, są zdolne do ochrony płodu przed zarażeniem T. gondii.

Wszystkie seronegatywne kobiety ciężarne, u których nie wykryto żadnych przeciwciał anty-T. gondii, należą do grupy ryzyka.

Podstawowym badaniem umożliwiającym wykrycie toksoplazmozy jest badanie krwi pod kątem swoistych przeciwciał IgG i IgM. I tak gdy:

• IgG (-, tzn. negatywne) a IgM (-) oznacza to, że kobieta nie ma odporności na chorobę,
• IgG (+, tzn. jest pozytywne) a IgM (-), to świadczy o niedawnym przebyciu choroby, nie ma jednak pewności, czy choroba nadal nie trwa,
• IgG (+) i IgM (+) oznacza, że zakażenie również mogło przebiec niedawno. W takiej sytuacji sprawdza się awidność przeciwciał, a w przypadku stwierdzenia choroby wdraża się leczenie.
• IgG (-) i IgM (+) jest bardzo prawdopodobnie, że kobieta choruje na toksoplazmozę w ciąży. Aby to potwierdzić, niezbędne są dodatkowe badania.

Oznaczenie awidności jest zalecane, ponieważ pozwala różnicować świeżą infekcję od "starszego" zakażenia, a co za tym idzie, również określić ryzyko wystąpienia u dziecka wrodzonej toksoplazmozy.

Wskazaniami do leczenia toksoplazmozy są: pierwotna inwazja T. gondii u kobiety w czasie ciąży, postać wrodzona choroby oraz toksoplazmoza u osób z niedoborem odporności.

W leczeniu toksoplazmozy stosuje się pirymetaminę z sulfasalazyną, pirymetaminę z sulfadoksyną, kotrimoksazol, spiramycynę, klindamycynę. W trakcie leczenia pirymetaminą z sulfasalazyną bądź sulfadoksyną powinno podawać się kwas folinowy, a także kontrolować morfologię krwi i aktywność enzymów wątrobowych.

Włączenie leczenia u kobiety ciężarnej ma na celu profilaktykę zarażenia płodu. Zwykle podaje się spiramycynę. W przypadku potwierdzenia zakażenia przez amniopunkcję (dodatni wynik badania PCR płynu owodniowego) wskazane jest stosowanie pirymetaminy z sulfadoksyną.

U noworodków i niemowląt z potwierdzonym zarażeniem wrodzonym stosuje się leczenie, nawet jeśli dziecko nie ma żadnych objawów. Leczenie z użyciem pirymetaminy i sulfadiazyny prowadzi się przez pierwszy rok życia, w przypadkach objawowych nawet dłużej.

Lekiem z wyboru w przypadku toksoplazmozy u kobiet w ciąży jest Spiramycyna - Rowamycyna podawana doustnie, a przez rok po porodzie u dziecka należy regularnie określać poziom przeciwciał IgG i IgM.

Bardzo ważne, aby podjąć leczenie rozpoznanego zakażenia. Nieleczone może bowiem ujawnić się w okresie dojrzewania. Wówczas może prowadzić do odległych następstw dotyczących narządu wzroku lub ośrodkowego układu nerwowego.

Przyczyny zarażeń są związane przede wszystkim z niską higieną i z niewłaściwymi sposobami przyrządzania żywności nie tylko podczas trwania ciąży.

Ponieważ czasem toksoplazmoza nie wywołuje żadnych objawów, przed zajściem w ciąże warto wykonać badanie na przeciwciała. IgG dodatnie i IgM ujemne są informacją, że już przechodziłaś toksoplazmozę. Ujemne IgG i IgM oznacza, że nigdy na nią nie chorowałaś.

Jeżeli przebyłaś chorobę, płód nie jest zagrożony, jeśli nie – zwracaj uwagę na to, by:

• unikać surowego mięsa. Należy spożywać je wyłącznie poddane obróbce termicznej. Trzeba zrezygnować z posiłków z mięsa marynowanego, grillowanego lub wędzonego, a także surowego mleka,
• dokładnie myć przed jedzeniem owoce i warzywa,
• dokładnie myć ręce i sztućce,
• do prac ogrodowych zawsze stosować rękawice gumowe,
• unikać kontaktu z kocimi odchodami. Koty domowe karmić wyłącznie suchą karmą oraz uniemożliwić im opuszczanie pomieszczeń domowych,
• przestrzegać zasad właściwego przygotowywania posiłków,
• chronić żywność przed dostępem owadów i gryzoni,
• dbać o czystość piaskownic dla dzieci.