Różyczka w ciąży

Różyczka (łac. rubella) jest wirusową chorobą zakaźną wywoływaną przez wirusa różyczki (przedstawiciel rodzaju Rubivirus, należy do rodziny Togaviridae). Po raz pierwszy opisało ją dwóch autorów niemieckich, stąd mówi się o niej również „niemiecka odra”.

Wirus różyczki przenoszony jest drogą kropelkową, co oznacza, że może rozprzestrzeniać się przez kontakt z materiałem zakaźnym: wydzielinami dróg oddechowych zakażonej osoby (podczas kaszlu, kichania lub rozmowy), ale także krwią, kałem i moczem. Wirus jest również zdolny do przechodzenia przez łożysko, co umożliwia jego transmisję od matki do płodu.

Jedynym rezerwuarem wirusa jest człowiek. Szczyt zakażeń wirusem różyczki przypada na późną zimę i wczesną wiosnę. Podatność na zakażenie jest powszechna. Najczęściej na różyczkę chorują przedszkolaki i dzieci w wieku szkolnym, ale chorować mogą także osoby dorosłe.

Czas inkubacji różyczki wynosi od 14 do 21 dni. Oznacza to, że od zakażenia do pojawienia się objawów mogą minąć 2-3 tygodnie. Osoba zakażona jest najbardziej zakaźna na kilka dni przed pojawieniem się wysypki i do około tygodnia po jej wystąpieniu.

Różyczka - objawy

Objawy różyczki, zarówno u dzieci, jak i dorosłych, mogą być subtelne lub nawet nie występować.

Jak wygląda różyczka? W typowych przypadkach choroba manifestuje się łagodną wysypką plamisto-grudkową koloru czerwonego, która rozpoczyna się na twarzy, a następnie rozprzestrzenia się na całe ciało, przez tułów do stóp. Widoczna jest szczególnie po ciepłym prysznicu lub kąpieli. Charakterystyczna dla różyczki jest to, że wysypka zanika po 3 dniach, w kolejności odwrotnej do pojawiania się.

U małych dzieci pierwszym objawem jest zwykle wysypka. U starszaków i dorosłych na kilka dni (od 1 do 5 dni) przed pojawieniem się zmian skórnych występują często takie symptomy jak niewysoka gorączka, złe samopoczucie i powiększenie węzłów chłonnych (zausznych, szyjnych i podpotylicznych).

Różyczce może towarzyszyć także ból głowy i stawów. Komplikacją choroby może być małopłytkowość, zapalenie nerwów oraz zapalenie spojówek. Poważne powikłania stwierdza się rzadko. U większości ludzi choroba przebiega łagodnie, stwarza niewielkie zagrożenie dla zdrowia.

Różyczka, mimo że często przebiega łagodnie, stanowi poważne zagrożenie dla kobiet w ciąży. Może być niebezpieczna. Jest to związane z ryzykiem przeniesienia wirusa na płód, co grozi rozwojem zespołu różyczki wrodzonej. Oznacza to, że zachorowanie na różyczkę w ciąży może prowadzić do ciężkich powikłań u płodu i noworodka.

Teratogenne działanie wirusa różyczki u płodu związane jest głównie z wiekiem ciążowym w momencie zakażenia. Najbardziej krytyczny okres to I trymestr ciąży, kiedy organy płodu są w fazie formowania się.

Zachorowanie na różyczkę u kobiet w ciąży, zwłaszcza w pierwszych 16 tygodniach, może być przyczyną poronienia, zgonu płodu lub porodu przedwczesnego oraz wad wrodzonych (powikłania dotyczą wszystkich układów i narządów). Ocenia się, że jeśli do zakażenia doszło w pierwszych 11. tygodniach ciąży, wady wrodzone wystąpią u około 90% dzieci. [1]

Zakażenie po 16. tygodniu ciąży nie jest już tak groźne, a infekcja w III trymestrze według specjalistów nie stanowi zagrożenia dla płodu. Najpewniej ma to związek z odpowiedzią immunologiczną płodu oraz przenikaniem do płodu przeciwciał matki.

Co istotne, potwierdzenie choroby u matki nie oznacza, że doszło do zakażenia wewnątrzmacicznego, a infekcja u płodu nie zawsze powoduje wystąpienie wad. Nie każde zakażenie u płodu wiąże się z wystąpieniem CRS.

Kiedy kobieta w ciąży zachoruje na różyczkę, zwłaszcza w I trymestrze, istnieje wysokie ryzyko rozwoju zespołu różyczki wrodzonej u płodu (CRS).

O poważnych powikłaniach choroby u dzieci matek, które w ciąży chorowały na różyczkę, pierwszy doniósł australijski okulista Norman Gregg. W 1941 r. opisał przypadki zaćmy u noworodków po epidemii różyczki, która ogarnęła świat rok wcześniej. Zapoczątkowało to rozpoznawanie zespołu różyczki wrodzonej (congenital rubella syndrome – CRS). [1]

CRS (Congenital Rubella Syndrome), o którym mowa, to zespół wad wrodzonych, które mogą obejmować wieleobjawów i uszkodzeń. Obserwuje się:

• problemy ze wzrokiem. Te mogą obejmować zaćmę, jaskrę, retinopatię i inne problemy okulistyczne, które mogą prowadzić do ślepoty,
• problemy ze słuchem, takie jak uszkodzenie nerwu słuchowego i utrata słuchu,
• wady serca, takie jak przetrwały przewód tętniczy, zwężenie tętnicy płucnej i inne wrodzone wady serca,
• wady rozwojowe, które mogą obejmować mikrocefalię, małogłowie, a także opóźnienia w rozwoju psychomotorycznym i umysłowym. CRS może prowadzić również do małopłytkowości oraz uszkodzeń narządów wewnętrznych.

Tuż po urodzeniu może wystąpić zapalenie mózgu i opon mózgowo--rdzeniowych, powiększenie wątroby i śledziony oraz częściowa przepuszczalność przynasad kości długich dla promieni rentgenowskich, ale na ogół te objawy ustępują samoistnie w ciągu kilku tygodni. Ciężkim powikłaniem jest ograniczenie wzrostu wewnątrzmacicznego, co powoduje małą masę urodzeniową i zahamowanie rozwoju we wczesnym dzieciństwie. [2]

Objawy CRS mogą pojawić się z opóźnieniem, nawet po 2–4 latach. Zalicza się do nich cukrzycę, zapalenie tarczycy, choroby naczyniowe, endokrynopatie i postępujące różyczkowe zapalenie mózgu, niedobór hormonu wzrostu i zaburzenia zachowania. Około 20% przeżywających dzieci wydala wirusa do 1. roku życia.

Stopień ryzyka CRS zależy od momentu zakażenia w ciąży. Zakażenie w I trymestrze wiąże się z dużym ryzykiem rozwoju CRS (u około 85% zakażonych płodów). W II trymestrze ryzyko to zmniejsza się, jednak wciąż jest istotne.

Diagnostyka różyczki u kobiet w ciąży opiera się na badaniach serologicznych, które wykrywają obecność przeciwciał przeciwko wirusowi różyczki.

Istnieją dwa typy przeciwciał: IgM i IgG. Przeciwciała IgM są wykrywalne krótko po zakażeniu, stąd są wskaźnikiem świeżej infekcji. Przeciwciała IgG pojawiają się nieco później i utrzymują się przez całe życie, zapewniając odporność.

Leczenie różyczki ma charakter głównie objawowy. Ma to związek z tym, że nie istnieje specyficzny lek przeciwwirusowego na tę chorobę. W przypadku zakażenia różyczką u kobiet w ciąży bardzo ważne jest monitorowanie i ocena zdrowia płodu. 

Najbardziej skuteczną metodą zapobiegania różyczce jest szczepienie. Szczepionka MMR (przeciw odrze, śwince i różyczce) jest zalecana dla wszystkich dzieci oraz dorosłych, którzy nie nabyli odporności.

W Polsce szczepienia przeciwko różyczce są obowiązkowe, wykonuje sie je ramach Programu Szczepień Ochronnych. Wszystkim dzieciom podaje się dwie dawki (w 13.–14. miesiącu życia i w 10. roku życia) szczepionki skojarzonej przeciwko odrze, śwince i różyczce (measles, mumps, rubella – MMR).

Ponieważ odporność poszczepienna po jednorazowym szczepieniu może wygasnąć po 15 latach, zaleca się, aby kobiety przygotowujące się do ciąży, które nie chorowały na różyczkę (co zapewnia trwałą odporność) i nie zostały zaszczepione przeciwko różyczce, zadbały o zbadanie stężenia swoistych przeciwciał klasy IgG w surowicy. Jeśli przeciwciała nie zostaną wykryte, zaleca się szczepienie na co najmniej miesiąc przed planowanym zajściem w ciążę.

To ważne, ponieważ u 90% kobiet, które przed ciążą przebyły szczepienie przeciwko wirusowi różyczki lub chorowały na różyczkę, stwierdza się pełną odporność, a ryzyko reinfekcji w ciąży i zakażenia u płodu jest bardzo małe. [1]

W krajach realizujących programy powszechnych szczepień przeciwko różyczce zachorowania na tę chorobę zdarzają się rzadko. Natomiast w krajach, które nie prowadzą programów powszechnych szczepień oraz w których je z jakichś powodów przerwano, nadal obserwuje się przypadki CRS. [3] W Polsce od 2003 roku nie zarejestrowano przypadku różyczki wrodzonej.

Uwaga! Kobiety w ciąży nie powinny być szczepione przeciwko różyczce ze względu na ryzyko dla płodu, ponieważ szczepionka zawiera żywe, atenuowane wirusy.