Migrena w ciąży: objawy, przyczyny i bezpieczne metody leczenia

Migrena nie jest zwykłym bólem głowy czy fanaberią. To przewlekła, napadowa choroba neurologiczna, która wpływa na funkcjonowanie. Nie tylko obniża jego komfort i jakość, ale często uniemożliwia wykonywanie codziennych obowiązków. Na migrenę chorują głównie kobiety między 30. a 50. rokiem życia. Stanowią około dwóch trzecich wszystkich migreników.

Międzynarodowe Towarzystwo Bólów Głowy (IHS – International Headache Society) migrenę zalicza do grupy pierwotnych bólów głowy, czyli takich, które nie są wynikiem innych towarzyszących chorób.

Wyróżnia się dwie zasadnicze postaci choroby. To migrena z aurą oraz migrena bez aury. Aura obejmuje ogniskowe objawy neurologiczne, które poprzedzają napad migreny. To na przykład zaburzenia widzenia (błyski, plamy, zniekształcenia obrazu, ubytki pola widzenia), mrowienie lub drętwienie ciała czy trudności w mówieniu.

Jakie są objawy migreny? Migrena cechuje się napadami bólu głowy o umiarkowanym lub dużym natężeniu, które trwają od kilku do 72 godzin. Ból migrenowy jest tętniący, rozpierający, rwący, rzadziej tępy, przeważnie jednostronny. Lokalizuje się w okolicy czołowej lub okołooczodołowej (za gałką oczną lub w okolicy czołowej, na skroniach). Potęguje go wysiłek fizyczny. Często towarzyszy mu nadwrażliwość na światło i dźwięki oraz zaburzenia żołądkowo-jelitowe, takie jak nudności i wymioty.

U części osób napad bólu poprzedza aura migrenowa. Po napadzie bólu migrenowego przez 24 godziny może utrzymywać się zmęczenie, skłonność do irytacji, bóle mięśniowe, osłabienie, a niekiedy uczucie nadzwyczajnego odświeżenia.

Specyfika migreny w ciąży

Obserwuje się także objawy specyficzne dla kobiet w ciąży. To zmiana wzorca migreny w zakresie częstotliwości, nasilenia lub czasu trwania migren.

Na przykład migreny mogą stać się rzadsze lub mniej intensywne, szczególnie w II i III trymestrze. Ze względu na gwałtowne zmiany hormonalne wiele kobiet doświadcza nasilonych migren w I trymestrze.

U większości kobiet w ciąży obserwowane zmniejszenie częstości i nasilenia napadów migreny to zasługa wysokiego poziomu estrogenów. Pewną rolę odgrywa również podwyższony poziom β-endorfin wykazujących działanie analgetyczne. Nie bez znaczenia są zmiany emocjonalne.

Badania dowodzą, że:

• migrena w ciąży w pierwszym trymestrze jest mniej dokuczliwa u 11% kobiet,
• migrena w 2. trymestrze ciąży - u 53%.
• migrena w ciąży w 3. trymestrze ciąży - u 79% [1].

Jednocześnie zaobserwowano, że niewielki odsetek kobiet doświadcza zwiększenia częstości napadów w ciąży, co może mieć związek z nadmierną agregacją płytek krwi. Należy również pamiętać, że właśnie w ciąży może wystąpić pierwszy w życiu napad migreny.

Ponadto kobiety w ciąży mogą być bardziej wrażliwe na zapachy i światło, co może wywoływać lub nasilać objawy migreny. Migrenie u ciężarnych mogą też towarzyszyć zawroty głowy wynikające ze zmian ciśnienia krwi lub poziomu cukru we krwi, również nudności i wymioty.

Z uwagi na zmiany, jakie zachodzą w organizmie ciężarnej, odmienna może być także reakcja na leki stosowane w leczeniu choroby. Niektóre kobiety mogą odczuwać mniejszą skuteczność leków lub zwiększoną wrażliwość na ich działania niepożądane.

Teorii na temat powstawania migrenowych bólów głowy jest wiele. Obecnie uznaje się, że odpowiadają za nią czynniki neuronalne oraz naczyniowe. Według specjalistów migrena to skutek współistnienia:

• zmian w układzie nerwowym: wydzielania neuroprzekaźników, pobudzenia receptorów,
• zmian układzie krążenia: skurczu i rozkurczu naczyń krwionośnych mózgu. [4]

Migrena może pojawić się samoistnie. Jednak u osób predysponowanych napady bólu migrenowego mogą zostać wywołane przez wiele czynników, w tym także środowiskowych.

Wiadomo, że napady migreny pojawiają się często wskutek działania czynników wyzwalających, takich jak zmęczenie, stres, ale i stan odprężenia, nadmiar lub niedobór snu. Mogą ją wywołać niektóre potrawy i napoje, takie jak czerwone wino, czekolada, żółty ser czy dania zawierające glutaminian sodu, także niektóre leki. To na przykład doustne środki antykoncepcyjne, hormonalna terapia zastępcza (HTZ), nitrogliceryna czy ranitydyna. U kobiet duże znaczenie mają czynniki hormonalne (stąd np. tzw. migreny miesiączkowe). Nie bez znaczenia jest dodatni wywiad rodzinny.

Przyczyny migreny w ciąży

Wyróżniono także czynniki wyzwalające migrenę specyficzne dla ciąży. To:

• wahania poziomu hormonów, takich jak estrogen i progesteron,
• zwiększony przepływ krwi,
• stres, który wywołują obawy związane ze zdrowiem, niepokój związany z opieką nad dzieckiem czy lęk przed porodem,
• zmiany w diecie w ciąży, nawykach snu oraz poziomie aktywności fizycznej (np. wymioty i niedobory żywieniowe, zaprzestanie picia kawy, niewystarczająca ilość snu, nadmierne zmęczenie)

Diagnostyka migreny

Aby rozpoznać migrenę, stosuje się różne kryteria diagnostyczne. Na przykład o migrenie bez aury (na podstawie Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy, ICHD-II) świadczy o niej co najmniej 5 napadów spełniających, które cechuje brak związku z inną chorobą, a:

• czas trwania bólu nieleczonego lub leczonego nieskutecznie wynosi od 4 do 72 godzin,
• charakteryzuje się co najmniej dwoma cechami, takimi jak typowa lokalizacja jednostronna, charakter pulsujący, natężenie umiarkowane lub znaczne, nasilanie się dolegliwości podczas aktywności fizycznej lub zmuszający do jej unikania,
• pojawiają się nudności i/lub wymioty, fotofobia i fonofobia.

Kobiety, które borykają się z migreną w ciąży, powinny dołożyć wszelki starań, aby unikać napadów bólu. Najważniejsze jest unikanie czynników wyzwalających i prowadzenie higienicznego trybu życia. Kluczowa jest odpowiednia dieta i optymalne nawodnienie organizmu, dbanie o regenerujący sen i aktywność fizyczną, odpoczynek, relaks i unikanie sytuacji stresogennych.

To konieczne, ponieważ coraz więcej dowodów wskazuje, że migrena w ciąży może prowadzić do niekorzystnych skutków u matki i dziecka, a leczenie może złagodzić te zagrożenia. [3]

Migrena w ciąży może być niebezpieczna z wielu powodów. Przede wszystkim nieznacznie zwiększa ryzyko oddzielenia łożyska, wystąpienia stanu przedrzucawkowego i rzucawki u kobiety ciężarnej, zwłaszcza po 30. roku życia i otyłej [1]. Specjaliści podkreślają, że migrena z aurą może powodować zaburzenia nastroju, a i jest czynnikiem ryzyka udaru niedokrwiennego.

Ponadto migreny mają związek ze zwiększonym ryzykiem zaburzeń ciąży związanych z nadciśnieniem u matki. Wiąże się z nią także ryzyko porodu przedwczesnego oraz cesarskiego cięcia. U noworodków migrena matki ma związek ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia niskiej wagi urodzeniowej, zespołu zaburzeń oddechowych i drgawek gorączkowych.

Jeśli chodzi o bezpieczne leczenie migreny, postępowanie obejmuje postępowanie farmakologiczne oraz niefarmakologiczne.

Ze względu na bezpieczeństwo płodu zaleca się metody niefarmakologiczne, takie jak odpoczynek, masaże, psychoterapia, techniki relaksacyjne, joga, biofeedback (biologiczne sprzężenie zwrotne), krioterapia (pomóc mogą położone na głowie kostki lodu), akupresura.

Podczas napadu migreny wskazane jest przebywanie w zaciemnionym i wyciszonym pomieszczeniu, zastosowanie okładów, lekki masaż lub ucisk czoła, potylicy czy skroni. Warto rozważyć techniki relaksacyjne. Niekiedy pomaga wypicie kawy.

Ponadto poleca się zmianę stylu życia. Kluczowe są regularne pory posiłków, unikanie nadmiernego wysiłku fizycznego i stresu oraz czynników wyzwalających. Ważny jest wypoczynek i odpowiednia ilość snu. Warto prowadzić dzienniczek migren (dzienniczek bólów głowy).

Leczenie farmakologiczne zaleca się w przypadku ciężkich napadów migreny, zwłaszcza z wymiotami mogącymi prowadzić do odwodnienia. W terapii stosuje się leki przyjmowane doraźnie (na początku napadu), wdraża się również leczenie profilaktycznie (zapobiegające napadom). Leczenie profilaktyczne migreny polega na codziennym przyjmowaniu leków, które mają zmniejszyć liczbę napadów bólu głowy.

Migrena w ciąży – leki dozwolone

Jeśli chodzi o łagodzenie bólu migrenowego, trzeba pamiętać, że niektóre leki i terapie mogą nie być odpowiednie do stosowania w ciąży. To dlatego nie wolno leczyć się na własną rękę, a korzystać wyłącznie z bezpiecznych opcji terapii.

W łagodzeniu bólu migrenowego w ciąży lekiem z wyboru jest paracetamol. W uzasadnionych przypadkach można zastosować sumatryptan, który należy do klasy leków zwanych tryptanami.

Tryptany to leki stosowane głównie w leczeniu ostrych bólów migrenowych. Działają poprzez stymulację receptorów serotoniny (5-HT) w mózgu. Ich aktywność prowadzi do zwężenia naczyń krwionośnych i zmniejszenie stanu zapalnego. Sumatryptan jest dostępny w różnych formach, w tym tabletek, aerozoli do nosa i zastrzyków.

Można, o ile jest to konieczne, stosować leki przeciwwymiotne (metoklopramid, chloropromazyna, prochloroperazyna, prometazyna). Trzeba ich jednak unikać w III trymestrze ciąży.

Bezpiecznym lekiem w ciąży jest podawany dożylnie siarczan magnezu, który zmniejsza ból, wywiera również działanie przeciwwymiotne. Może być stosowana kofeina, jednak wyłącznie w umiarkowanych dawkach (do 300 mg).

Migrena w ciąży – leki przeciwwskazane

W leczeniu migreny należy unikać kodeiny, kwasu acetylosalicylowego i innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), zwłaszcza w III trymestrze ciąży i w dużych dawkach oraz pochodnych ergotaminy.

Leki NLPZ zwiększają ryzyko krwawienia, powodują wady u płodu (zwężenie przewodu tętniczego, przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego, ograniczenie nerkowego przepływu krwi). [1] Kodeina może wywołać efekt teratogenny (rozszczep podniebienia i przepuklina pępkowa), powodować zaparcia i prowadzić do uzależnienia. Pochodne ergotaminy wpływają na czynność skurczową macicy i zwiększają ryzyko poronienia, ponieważ. Duże dawki kofeiny mogą spowodować poronienie.

Jeśli chodzi o leczenie profilaktyczne w ciąży, należy go unikać. Wyjątek stanowią wyjątkowo ciężkie i występują bardzo często napady. Standardowo rozważa się β-adrenolityki (metoprolol, propranolol), które niestety mogą powodować ograniczenie wzrostu i bradykardię u płodu oraz leki przeciwdepresyjne, takie jak amitryptylina, jednak wyłącznie w małych dawkach. Większe dawki powodują następujące działania niepożądane u noworodka, np. depresję, tachykardię, drażliwość, drgawki, skurcze mięśni.

Migreny nie można, a i nie da się lekceważyć – potrafi być bardzo uciążliwa. Jeśli napady są silne lub częste, zaleca się konsultację z lekarzem, aby omówić możliwości leczenia, które będą bezpieczne dla matki i dziecka.

Konsultacji z lekarzem wymagają także zmiany w charakterze bólu głowy, to jest stają się bardziej częste, cięższe, dłuższe lub mają inny przebieg niż zwykle. Warto porozmawiać ze specjalistą również wtedy, gdy dotychczas stosowane leczenie nie jest już skuteczne lub migrena nie ustępuje po zwykle działających lekach.

Wskazania do natychmiastowej konsultacji medycznej. Jakie objawy alarmowe wymagają pilnej interwencji? To:

• nagły, silny ból głowy, mogący wskazywać na krwotok podpajęczynówkowy,
• gorączka, sztywność karku, wysypka mogące wskazywać na zapalenie opon mózgowych.
• nowe lub nasilone objawy neurologiczne, ale i zaburzenia widzenia (nagłe pogorszenie widzenia, utrata wzroku w jednym oku, podwójne widzenie), trudności w mówieniu lub rozumieniu mowy, niedowład lub drętwienie jednej strony ciała, problemy z równowagą i koordynacją, zmiany w zdolnościach poznawczych, takie jak problemy z pamięcią, dezorientacja lub zmiany osobowości,
• migrena z aurą pojawiająca się po raz pierwszy po 40. roku życia.

Migrena może wpływać na poród - zarówno bezpośrednio, jak i pośrednio. Z tego powodu, by zapewnić bezpieczeństwo i komfort kobiety oraz dziecka podczas porodu, należy poinformować lekarza o tym, że ciężarna jest migrenikiem.

Kobiety cierpiące na migreny powinny przygotować wraz z położną i lekarzem plan porodu, który może uwzględniać sposoby radzenia sobie z bólem migrenowym podczas narodzin dziecka. To ważne, ponieważ napad w czasie akcji porodowej może osłabiać siły i zdolność do efektywnego parcia, prowadzić do zwiększonego stresu, co może mieć fatalne skutki.

Migrena w ciąży może mieć wpływ na wybór metody znieczulenia do porodu (znieczulenie zewnątrzoponowe pozwala na kontrolę bólu bez wpływu na świadomość). Trzeba przy tym pamiętać, że znieczulenie ogólne w przypadku cesarskiego cięcia może wywoływać napad bólu migrenowego.

Zła wiadomość jest taka, że po ciąży i porodzie kobiety z migrenami mogą być bardziej narażone na ataki z powodu zmian hormonalnych, zmęczenia oraz braku snu. Szacuje się, że napady migreny wracają u 55% kobiet u karmiących piersią później, nierzadko dopiero pod koniec okresu karmienia piersią  [1]. Odpowiada za to gwałtowny spadek poziomu estrogenów w połogu. Wówczas kluczowe jest unikanie znanych wyzwalaczy oraz dbanie o odpowiedni odpoczynek.