Nacinanie krocza podczas porodu. Kiedy potrzebne? Jak uniknąć?

Nacinanie krocza (łac. episiotomia, ang. episiotomy) to zabieg ginekologiczno-położniczy stosowany podczas porodu drogami natury. Polega on na nacięciu nożyczkami nie tylko skóry, ale i ściany pochwy, mięśnia opuszkowo-gąbczastego i poprzecznego powierzchownego krocza.

By procedura nie byłą źródłem dodatkowego bólu, wykonuje się ją w znieczuleniu miejscowym. Samo nacięcie jest wykonywane jednym ruchem, w momencie największego napięcia krocza, na tak zwanym szczycie skurczu (co jest odpowiedzią na pytanie, czy nacięcie krocza boli).

Historia nacinania krocza sięga XVII w. i pierwszego użycia kleszczy. Pierwsze wzmianki o zabiegu w literaturze położniczej pojawiają się na początku XIX w. Jednym z propagatorów rutynowego nacięcia krocza był amerykański położnik Joseph De Lee.

Do lat 80. XX w. nikt (lekarze, położne, kobiety) nie kwestionował konieczności rutynowego nacinania krocza, choć jego zalety nigdy nie zostały udowodnione. Sytuacja zmieniła się, gdy w 1985 r. Światowa Organizacja Zdrowia w dokumencie „Poród nie jest chorobą” zaleciła ograniczenie stosowania epizjotomii, ponieważ „nie ma usprawiedliwienia dla rutynowego nacięcia krocza”. Zarekomendowała episiotomię podczas porodu wyłącznie w przypadku wybranych wskazań.

Obecnie zabieg nacinania krocza nie powinien być wykonywany zawsze i u każde kobiety, to jest rutynowo. Jest to rozwiązanie będące narzędziem zarezerwowanym dla szczególnych sytuacji położniczych.

Takiego zdania jest nie tylko WHO, ale i wiele innych organizacji zrzeszających lekarzy ginekologów oraz położne. To na przykład The Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada, American College of Obstetricians and Gynecologists, American College of Nurse-Midwives.

Nacinanie krocza, znane również jako epizjotomia, to chirurgiczne nacięcie wykonane w okolicy między pochwa a odbytem (perineum) w celu poszerzenia drogi wyjścia dla dziecka podczas porodu. Chociaż była to kiedyś rutynowa praktyka, obecnie jest stosowana znacznie rzadziej i głównie w określonych sytuacjach klinicznych.

Jednym z najczęściej podawanych powodów, dla których stosuje się rutynowe nacinanie krocza jest jego ochrona. Nasuwa się pytanie – jak można chronić coś, jednocześnie powodując jego uszkodzenie? Nacięcie krocza odpowiada pęknięciu II stopnia, podczas gdy kobiety rodzące bez nacięcia najczęściej mają krocze bez obrażeń lub z pęknięciem I stopnia. [1]

Najczęściej zdarzające się pęknięcia krocza pierwszego i drugiego stopnia. Te nie zagrażają przebiegowi porodu, dziecku ani matce. Leczy się je poprzez założenie szwów. Dużo rzadsze są poważniejsze pęknięcia krocza trzeciego i czwartego stopnia, które sięgają do odbytu lub odbytnicy. Ich pojawienie się wymaga zszycia. Takie rany goją się dużo dłużej.

W zależności od źródła szacuje się, że zabieg nacinania krocza stanowi około 10-30% wszystkich porodów z odsetkiem sięgającym zaledwie 5% w przypadku wieloródek (kobiety rodzące kolejne dziecko rzadziej doznają obrażeń krocza przy porodzie).

Nacięcie krocza nadal jest najczęściej stosowanym podczas porodu zabiegiem chirurgicznym, pomimo tego, że jego skuteczność nigdy nie została udowodniona. Wręcz przeciwnie, prowadzone od początku lat 80. badania dostarczają nowych dowodów na szkodliwość tej procedury.[1]

Procedura nacinania krocza w Polsce

W Polsce nacięcie krocza bardzo często jest traktowane jako rutynowy zabieg w trakcie porodu, choć w 2010 r. Ministerstwo Zdrowia opublikowało rozporządzenie w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej. W jego myśl nacięcie krocza należy stosować wyłącznie w medycznie uzasadnionych przypadkach. Tymczasem badanie NIK z 2016 roku wykazało, że odsetek nacięć krocza w szpitalach waha się między 20% a 86%. Wiemy, że w niektórych szpitalach sytuacja już zmieniła się na lepsze. Na przykład w I Oddziale Położnictwa i Ginekologii CMKP w Szpitalu Bielańskim w Warszawie odsetek nacięć krocza w 2023 wynosi około 10% .

Poszczególne elementy organizacji opieki mają na celu zapewnienie dobrego stanu zdrowia matki i dziecka, przy ograniczeniu do niezbędnych interwencji medycznych, w szczególności:

1. amniotomii,
2. indukcji porodu,
3. stymulacji czynności skurczowej,
4. podawania opioidów,
5. nacięcia krocza,
6. cięcia cesarskiego,
7. podania noworodkowi mleka modyfikowanego

z uwzględnieniem zasad bezpieczeństwa zdrowotnego, w ramach których opieka medyczna opiera się na praktykach

W dalszej części rozporządzenia, która dotyczy II okresu porodu, wyszczególniono obowiązki osoby sprawującej opiekę nad kobietą rodząca.

W tym okresie porodu osoba sprawująca opiekę jest zobowiązana do podjęcia, realizacji oraz udokumentowania wykonania następujących zadań: (…) ochrony krocza – nacięcie krocza należy stosować tylko w medycznie uzasadnionych przypadkach.

W niektórych sytuacjach nacięcie krocza jest konieczne. Według rekomendacji procedura ta powinna być stosowane wyłącznie w celu przyspieszenia porodu, przy braku jego postępu i jednoczesnych przesłankach o stanie zagrożenia życia płodu lub matki.

• konieczność użycia próżniociągu lub kleszczy  podczasporodu (bądź innej ingerencji w przebieg akcji porodowe - sytuacja oceniania indywidualnie)
• sytuacja zagrażająca zdrowiu twojego dziecka - zaburzenia tętna
•  dystocja barkowa

Dlaczego nacięcie krocza wciąż wykonuje się rutynowo?

Choć wytyczne dotyczące postępowania medycznego podczas porodu regulują kwestię wykonywania rutynowych nacięć krocza, a badania dowodzą jego szkodliwości, zabieg ten wśród personelu medycznego wciąż ma (zbyt) wielu zwolenników. Dlaczego?

- W Polsce jednym z powodów takiego stanu rzeczy jest nieznajomość wśród większości lekarzy i położnych wyników aktualnych badań. Innym – głęboko zakorzenione przyzwyczajenia i rutyna, które utrudniają przyjęcie nowych standardów. Wielu lekarzy i położnych wierzy, że episiotomia niesie za sobą wiele cenionych korzyści, zarówno dla matki jak i płodu. [1]

Obecnie rutynowe nacięcie krocza uznawane jest za zabieg bardzo szkodliwy dla matki. Badania dowodzą, że napięcie krocza nie zapobiega wypadaniu narządów miednicy mniejszej i niedotlenieniu noworodka, nie wpływa pozytywnie na napięcie mięśni kanału rodnego i nie zabezpiecza przed dalszymi obrażeniami w trakcie porodu (czemu przeciwdziała fachowe prowadzenie porodu i ochrona krocza).

Dowiedziono również, że nacięcia krocza w czasie porodu ma wpływ na funkcjonowanie kobiet nie tylko w okresie połogu, ale również w późniejszych okresach życia. Według kobiet zabieg jest trudny do zaakceptowania, zwłaszcza gdy był wykonany bez zgody, często bez wskazań, rutynowo.

Z medycznego punktu widzenia nacięte krocze:

• goi się dłużej (szwy po nacięciu krocza ściągane są około 6-7 dnia po porodzie.)
• może obniżyć jakość życia po porodzie,
• nie zapobiega rozluźnieniu pochwy ani osłabieniu napięcia mięśni dna miednicy.

Nacięcie krocza zwiększa ryzyko:

• pęknięcia III i IV stopnia,
• infekcji,
• przedłużonego gojenia się rany,
• długotrwałej dyspareunii i bolesności krocza.

Miejsce zszycia po wygojeniu powoduje dyskomfort, ale i lęk przed bólem (w tym załatwianiem potrzeb fizjologicznych oraz przed podjęciem współżycia). Zabieg wpływa nie tylko na zdrowie fizyczne, ale i stan psychiczny kobiety, samoocenę i postrzeganie własnej atrakcyjności.

Uwagę zwracają różne psychoseksualne aspekty nacięcia krocza podczas porodu. Dla wielu rodzących nacinanie ich krocza było ingerencją w intymność, okaleczeniem i traumą. Wiele z zaobserwowało problemy w sferze seksualnej. Mowa o mniejszym popędzie seksualnym, bólu podczas stosunku (dyspareunia) czy zmniejszenie ilości naturalnej wydzieliny z pochwy.

Zabieg nacięcia krocza to zabieg medyczny, na który rodząca musi wyrazić zgodę.

Podstawowym prawem pacjenta, stanowiącym wyraz poszanowania jego autonomii i prawa do decydowania o swoim zdrowiu i ciele jest prawo do wyrażenia zgody lub odmowy na interwencję medyczną. Zasada ta dotyczy również nacięcia krocza.[1]

Co robić, by uniknąć nacinania krocza podczas porodu? Istnieje kilka sposobów. Przede wszystkim znajdź szpital, w którym nie wykonuje się rutynowo nacinania krocza. Możesz zapytać, w jaki sposób możesz mieć gwarancję, że personel nie wykona nacięcia, jeżeli to nie będzie bezwzględnie konieczne.

Inne sposoby na uniknięcie zabiegu nacinania krocza to masaż krocza, ćwiczenia mięśni Kegla, baloniki do treningu krocza oraz pozycje przyjmowane w czasie porodu.

Masaż krocza

Masaż krocza warto rozpocząć w połowie ciąży. Badania dowodzą, że taki zabieg może uelastycznić pochwę i zapobiec rozerwaniu czy nacinaniu podczas porodu.

Masuj krocze codziennie przez 5-10 minut od 2. trymestru ciąży (skonsultuj się z lekarzem), najlepiej zaraz po wieczornej kąpieli. Masaż powinien być wykonywany regularnie, zwłaszcza w ostatnich 2 miesiącach ciąży.

Jak masować krocze?

• Rozluźnij mięśnie.
• Niewielką ilość oleju rozgrzej w dłoniach Nanieś olejek na obszar wejścia do pochwy i na wargi sromowe od wewnątrz. Do masażu można stosować naturalne oleje: z oliwek, awokado, kiełków pszenicy, słodkich migdałów, które ułatwiają masowanie i uelastyczniają tkanki. Do olejku można dodać kilka kropli witaminy E w płynie.
• Palcem wykonuj delikatne, okrężne ruchy (zgodnie z kierunkiem ruchu wskazówek zegara) wokół pochwy i wewnątrz niej (do 2 cm głębokości).
• Opuszek palca delikatnie włóż do pochwy i następnie uciskaj jej dolny brzeg w środku i na zewnątrz (w kierunku odbytu) do czasu, kiedy pojawi się pieczenie.
• Po ustaniu pieczenia znów rozpocznij masaż krocza

Najwygodniejsze pozycje do masażu to albo klęk na jednym kolanie z drugą nogą lekko odwiedzioną i opartą stopą o podłogę lub pozycja stojąca z nogą opartą, np. o krzesło.

Po 5 dniach możesz dołączyć drugi palec, aby z czasem dojść do masażu czterema palcami. To uelastyczni krocze na tyle żeby było w stanie rozciągnąć się do aż 2/3 obwodu główki dziecka.

Ćwiczenia mięśni Kegla

Nie mniej ważne są ćwiczenia Kegla, które:

• pomagają kontrolować mięśnie dna miednicy mniejszej,
• poprawiają ukrwienie tkanek,
• uelastyczniają mięśnie dna miednicy,
• wzmacniają mięśnie dna miednicy, które podtrzymują pochwę, pęcherz moczowy i macicę,
• zapobiegają obniżaniu się narządów rodnych,
• poprawiają satysfakcję seksualną,
• zmniejszają ryzyko pęknięcia krocza lub konieczności jego nacięcia. Zajmij wygodną pozycję, która umożliwi ci rozluźnienie mięśni

Jak ćwiczyć? Przykładowe ćwiczenie mięśni Kegla to:

• zaciśnij zwieracze, wytrzymaj – policz do pięciu – rozluźnij – policz do dziesięciu. Powtórz 10 razy – odpocznij.
• siedząc na krześle zbliż pośladki tak, by kości kulszowe zbliżyły się do siebie – policz do pięciu – rozluźnij. Powtórz 10 – 15 razy.

Balonik do treningu krocza

Przed rozpoczęciem stosowania baloników do treningu krocza warto dobrze jest skonsultować się z ginekologiem lub fizjoterapeutą uroginekologicznym. To ważne, ponieważ niewłaściwe wykonywanie ćwiczeń może wywołać trudności z przywróceniem prawidłowego napięcia mięśni po porodzie. Codzienne rozciąganie pochwy może być w dłuższej perspektywie szkodliwe.

Sposoby na uniknięcie nacięcia krocza podczas porodu

Aby uniknąć nacinania krocza, dobrze jest zdecydować się na poród w wodzie (tkanki krocza w wodzie stają się bardziej rozluźnione i podatne na rozciąganie, co zmniejsza ilość pęknięć oraz ogranicza konieczność nacięć), a i współpracować z położną oraz lekarzem podczas fazy partej porodu. Ważne jest także pozytywne myślenie, umiejętność prawidłowego oddychania i relaksacji.

Pomocne są pozycje wertykalne, czyli pionowe: na stojąco lub siedząco, z niezbyt szeroko rozstawionymi nogami. Często pęknięcie krocza wynika z nienaturalnej pozycji - na leżąco z uniesionymi i silnie rozszerzonymi nogami. Kobieta musi wypchnąć dziecko, które przepychając się przez drogi rodne dodatkowo walczy z grawitacją. To zwiększa potrzebną siłę parcia, co prowadzi do pęknięć i przedłuża czas porodu.

Postaraj się rodzić na stojąco, w pozycji kolankowo-łokciowej albo kucznej, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo nacinania. Być może w szpitalu, w którym będziesz rodzić jest możliwość porodu w wodzie lub skorzystanie z wanny podczas skurczu. Ciepła woda masuje krocze i ułatwia rozwieranie szyjki macicy oraz łagodzi ból.

Nie przyj zbyt mocno. W momencie, kiedy poczujesz, że główka dziecka “się rodzi” spróbuj powstrzymać się od zbyt mocnego parcia, bo grozi to rozerwaniem krocza i może być powodem nacięcia. Skurcze macicy powinny same wypchnąć na świat maluszka.

Dobrym rozwiązaniem są także ciepłe okłady przykładane do krocza podczas porodu, które sprawiają, że tkanka jest lepiej ukrwiona, rozluźniona i łatwiej dopasowuje się do głowy dziecka.
 

Każda kobieta powinna być świadoma potencjalnego ryzyka, ale także korzyści płynących z tego zabiegu. Pacjentki, które przeszły ten zabieg powinny być poinformowane, że może wpłynąć na osłabienie mięśni dna miednicy, ryzyko nieprawidłowego gojenia się rany czy wpływ na funkcje seksualne. Informacja o potencjalnych powikłaniach umożliwia kobiecie lepsze zrozumienie swojego ciała po porodzie. Pozwala też na wczesne rozpoznanie ewentualnych problemów i podjęcie kroków w kierunku ich rozwiązania.

Kolejnym niezwykle istotnym elementem jest prawidłowe postępowanie po wykonaniu nacięcia krocza. Wytyczne te mają na celu minimalizację ryzyka powikłań, takich jak infekcje czy nieprawidłowe gojenie się rany. Zastosowanie wchłanialnych szwów, utrzymanie hemostazy i dokładne badania krocza to standardy, które każdy lekarz ginekolog-położnik powinien respektować.

Podsumowując, nacięcie krocza to procedura, która może być niezbędna dla zapewnienia bezpieczeństwa matki i dziecka w trudnych sytuacjach podczas porodu. Niemniej jednak, jej stosowanie musi być oparte na gruntownej wiedzy i doświadczeniu lekarza oraz indywidualnej ocenie stanu pacjentki. Istotne jest również pełne zaangażowanie w edukację pacjentek i umożliwienie im świadomego uczestnictwa w procesie decyzyjnym.