Cholestaza ciążowa (wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych - WCC)

Cholestaza ciążowa, inaczej zastój żółci,  to rzadka choroba wątroby, która dotyka kobiety w ostatnich miesiącach ciąży. Choć nie zagraża życiu matki, a i rzadko stanowi poważne zagrożenie dla płodu, jest uciążliwa i wymaga hospitalizacji. Nie wolno jej lekceważyć. Czy wiesz, czym jest cholestaza, jakie są jej objawy i jak ją leczyć?

Co to jest cholestaza ciążowa?

Cholestaza ciążowa, inaczej wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych (ang. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy - ICP) lub WCC, to choroba wątroby polegająca na zastoju żółci i wysokim stężeniu kwasów żółciowych we krwi. Jej obecna nazwa została wprowadzona w 1967 roku przez Haemmerlie´go, choć pierwsze publikacje opisujące wewnątrzwątrobowy zastój żółci, ukazały się ponad sto lat temu

WCC pojawia się najczęściej w 3. trymestrze ciąży i ustępuje po porodzie. Dobra wiadomość jest taka, że nie powoduje uszkodzenia wątroby, a gdy minie, nie pozostawia po sobie śladu. Dzieci matek, które miały cholestazę ciążową, najczęściej rozwijają się prawidłowo (z wyjątkiem dolegliwości związanych z wcześniactwem). Wykrycie cholestazy w trakcie ciąży nie musi oznaczać, że wystąpią jakieś komplikacje, niemniej WCC nie można ignorować.

Cholestaza ciążowa jest bardziej powszechna w niektórych częściach świata. O ile w Polsce choruje na nią mniej więcej 4 % ciężarnych, o tyle w krajach Ameryki Południowej, zwłaszcza Chile i Boliwii, schorzenie dotyka nawet co 4. kobietę w ciąży.

Jakie są przyczyny cholestazy?

Przyczyn cholestazy są różne, najczęściej hormonalne i genetyczne, ale i środowiskowe. Należy się ich doszukiwać w działaniu hormonów płciowych, ściślej mówiąc estrogenów iprogesteronu. Ich największe stężenie przypada na 3. trymestr ciąży. To wtedy wątroba przestaje sobie radzić z taką dużą ich dawką.

Nie bez znaczenia jest, że hormony spowalniają tempo przepływu żółci przez kanaliki żółciowe lub zatrzymują przepływ żółci. W konsekwencji dochodzi do wewnątrzwątrobowego zastoju żółci i daje o sobie znać cholestaza.

Komu zagraża cholestaza w ciąży?

Cholestazą zagrożone są zwłaszcza kobiety w ciąży mnogiej, istnieje także duże ryzyko jej nawrotu w kolejnych ciążach. Nie bez znaczenia jest dieta (ciężkostrawna, obciążająca), występowanie rodzinne choroby czy niedobory żywieniowe (np. selenu). Wpływ na wystąpienie choroby ma również fakt, że dziecko w 3.trymestrze jest duże, może uciskać wątrobę, co nie wpływa korzystnie na jej funkcjonowanie.

ICP może wystąpić częściej u kobiet, u których podczas stosowania doustnej antykoncepcji hormonalnej rozwinęła się cholestaza. Do czynników ryzyka choroby zalicza się również niepowściągliwe wymioty ciężarnych w obecnej ciąży i ciążę z zapłodnienia pozaustrojowego.

Cholestaza ciążowa - objawy

Objawy cholestazy, będącej najczęściej efektem nadwrażliwości na wysokie stężenie hormonów płciowych, są zależne od ich stężenia, zmieniającego się w trakcie ciąży. To dlatego zwykle pojawiają się po 24. tygodniu ciąży, najczęściej w 30., choć zdarza się, że na wcześniejszych etapach ciąży.

Dolegliwości i dyskomfort związane z wcc nie są groźne, ale dotkliwe. Pierwszym objawem, który może świadczyć o cholestazie ciążowej, jest uciążliwy świąd skóry, który nasila się wieczorem i nocą. Nabiera też mocy wraz z rozwojem ciąży, stąd największy dyskomfort wywołuje bezpośrednio przed porodem.

Swędzenia najpierw pojawia się na dłoniach i stopach, może jednak objąć także twarz, szyję, tułów. Uczucie to jest tak silne, że wpływa na koncentrację i samopoczucie, bywa przyczyną bezsenności. Często, w efekcie drapania, powstają zmiany na skórze (tzw. przeczosy).

Inne objawy cholestazy to mdłości, wymioty, utrata apetytu, powiększona wątroba, a także łagodna żółtaczka (ciemnożółte zabarwienie moczu, blade stolce, zażółcenie skóry).

Wyróżnia się dwie postaci wewnątrzwątrobowej cholestazy ciężarnych:

• bez żółtaczki, ze świądem jako dominującym objawem. Wówczas badania laboratoryjne wykazują podwyższenie wartości parametrów charakterystycznych dla cholestazy. W kolejnych ciążach występuje przeważnie postać żółtaczkowa;
• z żółtaczką, pełnoobjawowa postać, 1-2 tygodnie wcześniej pojawia się świąd skóry. Nie obserwuje się bólów brzucha, gorączki, wymiotów, hepatomegalii. Mocz jest ciemny, a stolce niezupełnie odbarwione.

Objawy cholestazy ustępują w pierwszych dniach po porodzie, a parametry biochemicze krwi, świadczące o stanie wątroby, wracają do normy.

Jak zdiagnozować cholestazę?

Rozpoznanie cholestazy ciążowej opiera się na stwierdzeniu obecności:

• świądu,
• podwyższonych wartości kwasów żółciowych w surowicy krwi (>10 μmol/l) oraz aminotransferaz: asparaginianowej, alaninowej i γ-glutamylotranspeptydazy (AspAt, AlAt i GGTP),
• spontanicznego ustąpienia objawów w ciągu 2-3 tygodni po porodzie,
• braku innych chorób powodujących świąd i żółtaczkę.

Najbardziej typowe dla cholestazy objawy, to jest świąd bez wysypki skórnej czy zażółcenie skóry, sugerujące żółtaczkę, mogą się pojawić na każdym etapie ciąży, ale i z rożnych powodów. Dlatego na temat jego przyczyny więcej powiedzą badania – potwierdzą cholestazę i wykluczą inne choroby. Aby mieć pewność, należy skontaktować się z lekarzem rodzinnym bądź prowadzącym ciążę, który zleci stosowne badania biochemiczne.

Jakie badania trzeba wykonać, by potwierdzić cholestazę?

Aby stwierdzić, czy przyczyną dolegliwości jest cholestaza, należy wykonać badania krwi, tzw. próby wątrobowe. Obejmują one AspAT i AlAT (enzymy biorące udział w przemianach metabolicznych białek), a także stężenie bilirubiny oraz fosfatazy alkalicznej.

Przekroczenie norm jest sygnałem, że doszło do uszkodzenia wątroby. Jakie są normy ?

• ASPAT: 7–34 U/L
• ALAT: 5–40 U/L
• ALP: 30–120 U/L

Bilirubina całkowita: 0,2–1,1 mg/dl

WCC towarzyszą podwyższone stężenia kwasów żółciowych w surowicy krwi, wzrost aktywności transaminaz, stężenia bilirubiny i poziomu fosfatazy alkalicznej.

Jak leczyć cholestazę?

Cholestazę należy leczyć, aby zmniejszyć ryzyko komplikacji porodowych. Jest ono zazwyczaj objawowe. Ciężarne są hospitalizowane. Jeżeli przebieg cholestazy jest ciężki, kobieta w ciąży może być zmuszona do pozostania pod stałą obserwacją lekarzy w szpitalu, na oddziale patologii ciąży.

Leczenie cholestazy polega na przyjmowaniu leków sterydowych oraz kroplówek (glukoza, witamina C i  K - zaburzenia pracy wątroby negatywnie wpływają na krzepliwość krwi). Farmakologia obejmuje najczęściej kwas ursodeoksycholowy (UDCA) obniżający poziom żółci w wątrobie.

Ponadto zaleca się wypoczynek i lekkostrawną dietę „wątrobową”. Ważna jest opieka lekarska, głównie ze względu na dziecko, które jest monitorowane - wykonuje się KTG, badania laboratoryjne, a mamie zaleca się liczenie ruchów dziecka. Bardzo istotne w przypadku cholestazy jest regularne sprawdzanie stanu płodu w badaniu USG.

Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych wcc to zazwyczaj łagodne schorzenie, które ustępuje samoistnie w okresie 2-3 tygodni po porodzie.

Zagrożenia wynikające z cholestazy ciążowej

Cholestazy nie wolno bagatelizować, bo może wywołać przedwczesny poród i krwotok porodowy, a także zagrażać życiu dziecka (grozi wewnątrzmacicznym obumarciem płodu).

Cholestaza stanowi problem medyczny przede wszystkim ze względu na zagrożenia dla płodu. Etiologia powikłań u płodu związanych z ICP jest słabo poznana, ale uważa się, że wynika ze zwiększonego przepływu kwasów żółciowych do krążenia płodowego, jak wskazuje na to podwyższony ich poziom w płynie owodniowym, w surowicy krwi pępowinowej i smółce. Ryzyko działań niepożądanych na płód rośnie wraz ze wzrostem stężenia BA w surowicy krwi matki.

Jeśli u ciężarnej stwierdzono cholestazę, często monitoruje się płód, zleca się także takie badania jak: NST, KTG, test Manninga i amnioskopię (z uwagi na to, że wzrasta ryzyko szybkiego dojrzewania łożyska).

Cholestaza ciążowa a poród

Wcześnie rozpoznana i leczona cholestaza nie wpływa na ciążę, która kończy się najczęściej porodem naturalnym. Zdarza się jednak, że jeśli ma ona wyjątkowo ciężki przebieg, dochodzi do znacznego pogorszenia stanu zdrowia mamy i jej dziecka, ingerują lekarze. Przyspieszają rozwój ważnych organów dziecka. Bywa, że dochodzi do indukcji porodu bądź cesarskiego cięcia.

Jak możesz sobie pomóc?

Mamy, które dotknęła cholestaza w ciąży mówią, że w przetrwaniu świądu pomagały im takie zabiegi jak: chłodne prysznice, obniżenie temperatury w pomieszczeniu, zakładanie przewiewnych ubrań, w nocy okrywanie się cienką kołdrą bądź prześcieradłem, a także moczenie nóg lub rąk w lodowatej wodzie. Nie mniej ważny jest odpowiedni sposób odżywiania się.

Dieta jako wspomaganie leczenia cholestazy

Ponieważ pojawienie się cholestazy oznacza przeciążenie wątroby warto zadbać o lekkostrawną dietę, która nie obciąża wątroby. Co jest ważne? Jakie są zalecenia specjalistów?

Jedz 5-6 posiłków dziennie, z przerwami około 3 godzin, stosując zasadę „jem mniej, a częściej”. Wówczas organizm lepiej przyswaja składniki odżywcze i nie brakuje mu energii.

Wybieraj produkty, które łatwo ulegają trawieniu (lekkostrawne) i nie obciążają przewodu pokarmowego.

Przygotowuj posiłki poprzez gotowanie w wodzie i na parze, duszenie bez obsmażania, pieczenie w folii lub pergaminie.

Wyklucz z diety smażone i surowe pokarmy, staraj się jeść produkty gotowane, nawet warzywa i owoce.

Wyklucz produkty ciężkostrawne, zawierające dużo błonnika, wzdymające oraz ostro przyprawione.

Ogranicz tłuszcze, zrezygnuj ze słodyczy oraz słodzonych i gazowanych napojów.

Jedz w spokojnej atmosferze, nigdy w pośpiechu.