Wcześniak - kto to taki?

Kto to wcześniak?

Wcześniaki, czyli dzieci urodzone przed planowanym terminem porodu, między 22. a 37. tygodniem ciąży, stanowią bardzo różnorodną grupę. Problemy medyczne, pielęgnacyjne i rokowania co do ich rozwoju zależą od tego, jak bardzo przedwcześnie nastąpił poród. W najtrudniejszej sytuacji znajdują się maluchy skrajnie niedojrzałe (skrajne wcześniaki), które urodziły się bardzo wcześnie. Lepsze jest położenie dzieci urodzonych przedwcześnie, ale blisko wyznaczonego terminu.

Zgodnie z definicją podstawowym kryterium rozpoznania wcześniactwa jest skrócony czas trwania ciąży. Wobec istniejących czasami trudności z wyznaczeniem czasu trwania ciąży pomocne może być kryterium masy urodzeniowej noworodka.

Na 314 tys. urodzeń każdego roku w Polsce na świat przychodzi ponad 25 tysięcy wcześniaków. Odsetek przedwczesnych porodów wynosi u nas od 6 do 8,5 procent. To znacznie więcej niż w innych krajach Europy.

Przyczyny wcześniactwa

Prawidłowa ciąża trwa od 38 do 42 tygodni. Każde dziecko urodzone po zakończeniu 37 tygodnia ciąży, bez względu na wagę, nazywane jest noworodkiem donoszonym. Dziecko, które przyszło na świat przed ukończeniem owego 37 tygodnia nazywane jest noworodkiem przedwcześnie urodzonym, czyli wcześniakiem. Dlaczego rodzą się wcześniaki? Co jest przyczyną przedwczesnego porodu?

Czynniki ryzyka porodu przedwczesnego są wielorakie. Te ze strony matki (czynniki matczyne) obejmują wady i choroby macicy, zapalenia pochwy, między innymi krwawienia z dróg rodnych w czasie ciąży, niewydolność cieśniowo-szyjkową, urazy oraz choroby matki, takie jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroby tarczycy, zaburzenia hormonalne, toksoplazmoza, depresja oraz przedterminowe porody we wcześniejszych ciążach czy zastosowanie technik wspomaganego rozrodu.

Wzrost ryzyka wystąpienia przedwczesnego porodu obserwuje się u matek w wieku poniżej 18. i powyżej 35 roku życia.

Przedwczesny poród może być także uwarunkowany czynnikami płodowymi, takimi jak wada wrodzona płodu, zapalenie owodni, choroba hemolityczna płodu, choroba o podłożu genetycznym, zakażenia wewnątrzmaciczne czy powikłania ciąży mnogiej.

Wśród czynników ryzyka wcześniactwa należy wskazać na czynniki środowiskowe i społeczne. To między innymi trudne warunki życia matki lub szkodliwe warunki pracy (np. ciężka praca fizyczną), niskie wykształcenie, niska świadomość zdrowotną oraz status społeczny, jak również stres, brak wsparcia oraz nałogi. Nie bez znaczenia jest zła dieta, niehigieniczny tryb życia, nadwaga bądź niedożywienie ciężarnej.

Wcześniactwo – czym się charakteryzuje

Wcześniactwo to patologiczny stan noworodka spowodowany przyjściem na świat po ukończeniu 22. tygodnia ciąży a przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży, niezależnie od urodzeniowej masy ciała. Charakteryzuje się niepełnym przystosowaniem dziecka do życia pozamacicznego wynikającym z niedojrzałości.

Na ogół wszystkie noworodki, w tym wcześniaki, określamy w ten sposób, że dla każdego okresu trwania ciąży wyznacza się masę ciała minimalną, odpowiednią i maksymalną. Jeżeli noworodek (wcześniak) ma wagę poniżej minimalnej lub powyżej maksymalnej w stosunku do wieku ciąży (Hbd), ma dodatkowe problemy zdrowotne.

Dziecko urodzone w wieku 34 tygodni (Hbd) z masą 3600g to wcześniak hipertrofik (bardzo prawdopodobne, że ma cukrzycę), ale jeżeli np. dziecko urodzi się w 36 Hbd, z masą ciała 2000g to znaczy, że urodził się z dystrofią wewnątrzmaciczną, bo masa jego ciała jest za niska dla odpowiedniego tygodnia ciąży, wtedy takiego wcześniaka nazywamy wcześniak hipotrofik.

Wcześniaki a termin porodu

Definicja porodu przedwczesnego jest niedoskonała, ponieważ między noworodkiem urodzonym w 24 tygodniu ciąży, a takim z 36 tygodnia jest przepaść. Statystyki są bezlitosne: im młodsze dziecko, tym mniejsze szanse przeżycia. Dlatego też spotyka się następujące podziały:

• poród miernie przedwczesny od 32 tygodnia ciąży do 36 tygodnia ciąży,
• poród bardzo przedwczesny między 32 a 28 tygodniem ciąży,
• poród skrajnie przedwczesny przed 28 tygodniem ciąży.

Pojęcie „skrajne wcześniactwo” odnosi się do noworodków urodzonych przed 32. tygodniem od poczęcia (skrajnych wcześniaków). W tej grupie, a zwłaszcza u noworodków urodzonych przed 28. tygodniem ciąży, odnotowuje się najwyższe wskaźniki chorobowości oraz umieralności.

Wcześniaki a masa urodzeniowa

Zgodnie z przyjętą klasyfikacją dzieci ze względu na masę urodzeniową, wyróżnia się następujące grupy maluchów:

• z małą masą urodzeniową (LBW-low birth weight), których urodzeniowa masa ciała wynosi ≤2500g,
• z bardzo małą masą urodzeniową (VLBW-very low birth weight), których masa urodzeniowa jest ≤1500g,
• z ekstremalnie małą masą urodzeniową (ELBW-extremely low birth weight). Ekstremalnie skrajne wcześniaki cechuje urodzeniowa masa ciała poniżej 1000g,
• z niewiarygodnie małą masą urodzeniową (ILBW-incredibly low birth weight), których masa urodzeniowa wynosi ≤750g.

Jak wygląda wcześniak?

Wcześniak to nie tylko niska waga, ale i szczególny wygląd. Budowa ciała wcześniaka jest nieproporcjonalna. Cechuje go duża głowa, małe, chude rączki i nóżki, długi tułów. Narządy płciowe nie są w pełni wykształcone – u chłopców moszna jest gładka, często brak w niej jąder, u dziewczynek wargi sromowe większe nie okrywają mniejszych.

Skóra wcześniaka jest prawie przezroczysta i pokryta meszkiem, a ponieważ jest tak cienka, prześwitują przez nią naczynia krwionośne. Skóra twarzy jest silnie pomarszczona, jakby luźna, buzia przypomina twarz starego człowieka. Ponadto dzieci nie mają dostatecznej odporności na infekcje. Ich możliwości adaptacyjne są o wiele mniejsze niż dziecka urodzonego o czasie.

Często można spotkać się z obiegową opinią, według której lepiej urodzić dziecko w siódmym miesiącu niż w ósmym. Nie jest to prawdą, gdyż każdy tydzień i każde dodatkowe 100 gramów to większe szanse przeżycia. Każdy tydzień w brzuchu mamy jest na wagę złota.

Pierwsze chwile po porodzie

Dzieci przedwcześnie urodzone pozostają pod opieką specjalistów, także z oddziału intensywnej terapii. To dlatego, jeśli urodzisz wcześniaka, twoje maleństwo prawdopodobnie będzie wymagało dłuższego pobytu w szpitalu na specjalnym oddziale dziecięcym (intensywnej terapii noworodka). Będą się nim opiekowali lekarze i wyspecjalizowany personel.

Twoje dziecko może potrzebować dodatkowej pomocy w karmieniu i adaptacji natychmiast po porodzie. Od lekarzy powinnaś móc się dowiedzieć, co jest potrzebne i jaki będzie plan opieki nad maluszkiem. Jest wiele rzeczy, o których rodzice wcześniaka powinni wiedzieć, zwłaszcza że dziecko będzie potrzebowało specjalnej opieki i troski. Nie wahaj się pytać i prosić o pomoc.

Podczas pobytu w szpitalu warto korzystać z pomocy położnych oraz wsparcia doradcy laktacyjnego. Efektywność karmienia wymaga wsparcia i nadzoru personelu medycznego, notowania częstości karmienia, ilości spożytego pokarmu oraz codziennych pomiarów masy ciała.

Pamiętaj, że w przypadku dzieci urodzonych przedwcześnie szczególnie ważne jest kangurowanie (Kangaroo Mother Care), czyli kontakt „skóra do skóry”.

Kangurowanie wcześniaka

WHO u wszystkich noworodków, bez względu na wiek płodowy (czyli i wcześniaków, i noworodków donoszonych) zaleca kangurowanie. W szczególnych przypadkach kontakt „skóra do skóry” może zostać opóźniony, ale nigdy nie powinien być udaremniony. Należy go wznowić i kontynuować, gdy tylko będzie to możliwe.

Kangurowanie jest oficjalną praktyką medyczną. Jego standardy, wytyczne oraz szczegółowe warunki zostały opracowane w 2003 roku przez Światową Organizację Zdrowia (WHO). Aktualne zalecenie Światowej Organizacji Zdrowia mówi, że kontakt „skóra do skóry” powinien rozpocząć się, gdy tylko dziecko o niskiej wadze jest wystarczająco stabilne, co w przypadku osób ważących poniżej 2 kg przy urodzeniu zwykle zajmuje kilka dni.

Badanie koordynowane przez WHO, podjęte z inicjatywy naukowców z Karolinska Institutet, dowodzą, że kontakt skóry ze skórą natychmiast po porodzie, jeszcze przed ustabilizowaniem stanu dziecka, może zmniejszyć śmiertelność o 25% u niemowląt z bardzo niską masą urodzeniową.

Najczęstsze problemy w rozwoju wcześniaków

Stan noworodka urodzonego przedwcześnie zależy nie tylko od czynników będących przyczyną przedwczesnego ukończenia ciąży, ale przede wszystkim z czasu trwania ciąży i stanu klinicznego matki.

Wśród wcześniaków są takie, które od razu po porodzie funkcjonują, nie pojawiają się większe problemy. Jednak spora grupa będzie potrzebować pomocy i wsparcia rozwoju dziecka. Przedwczesny poród może łączyć się z komplikacjami, a przedwczesne narodziny mogą powodować krótkotrwałe i długotrwałe komplikacje zdrowotne.

Należy pamiętać, że wcześniactwo, pomimo ciągłego rozwoju neonatologii, jest główną przyczyną śmiertelności i ciężkich powikłań w okresie noworodkowym. Niemniej współczesna medycyna pozwala utrzymać przy życiu nawet dzieci urodzone w 22 czy 20 tygodniu trwania ciąży. W Polsce rodzi się takich dzieci około 6%, ale szanse na przeżycie mają raczej te, które przyszły na świat po 24 tygodniu ciąży. Według danych Instytutu Matki i Dziecka w 2016 roku w Polsce przyszło na świat 23 tys. wcześniaków.

Nie każdy wcześniak jest dzieckiem chorym, a stan noworodka, a także ewentualne kłopoty zdrowotne, są związane ze stopniem rozwoju jego narządów wewnętrznych. Im później dziecko się urodzi, tym dla niego lepiej.

Powikłania wcześniactwa

Wyzwania, z którymi zmaga się wcześniak, mogą być bardzo różne, a powikłania wcześniactwa dzielą się na wczesne i późne.

Wczesne powikłania wcześniactwa:

• niewydolność oddechowa w przebiegu zespołu zaburzeń oddychania, kłopot z samodzielnym oddychaniem (zwłaszcza dzieci urodzone przed 32. tyg. ciąży),
• krwawienia około i dokomorowe,
• hipoglikemia, hipokalcemia, hipotermia,
• osteopenia wcześniacza,
• retinopatia wcześniacza,
• zakażenia.

Późne powikłania wcześniactwa:

• opóźnienie rozwoju psychoruchowego i umysłowego,
• choroby ośrodkowego układu nerwowego,
• zaburzenia w rozwoju poznawczymi emocjonalnym,
• niedokrwistość,
• niedobór masy i wysokości,
• zaburzenie słuchu,
• wady wzroku.

Problemy krótkoterminowe wcześniaków

Kłopoty z oddychaniem u wcześniaków wynikają z niedojrzałego układu oddechowego. Może rozwinąć się zespół zaburzeń oddychania, ponieważ płuca nie mogą się normalnie rozszerzać i kurczyć. Czasem pojawia się dysplazja oskrzelowo-płucna lub/i bezdech. Maluchy potrzebują wsparcia oddechowego i wentylacji mechanicznej.

- Noworodki najmniej dojrzałe przy urodzeniu są niewydolne oddechowo, ponieważ ich płuca są na tyle niedojrzałe, że nie gwarantują sprawnej wymiany gazowej (wymiany wydychanego dwutlenku węgla na tlen dostarczany z powietrzem wdychanym). Konieczne jest uzyskanie jak najszybszej stabilizacji oddechowo-krążeniowej. Środkiem do uzyskania zadowalającej wentylacji płuc jest podłączenie do respiratora po zaintubowaniu dziecka.

Mogą również pojawić się problemy z mózgiem. Im wcześniej urodzi się dziecko, tym większe ryzyko krwawienia w mózgu, znane jako krwotok śródkomorowy. Na szczęście większość krwotoków jest łagodna i ustępuje. Niestety czasami powodują trwałe uszkodzenie mózgu.

Zdarzają się również problemy z kontrolą temperatury. Wcześniaki szybko tracą ciepło ciał, gdyż nie posiadają odpowiedniej grubości tkanki tłuszczowej w ciele. Dlatego przedwcześnie urodzone niemowlęta często wymagają dodatkowego ciepła z podgrzewacza lub inkubatora.

Obserwuje się problemy z sercem. Najczęściej występujące problemy z wcześniactwem u dzieci to przetrwały przewód tętniczy (PDA - naczynie łączące tętnicę płucną z aortą.) i niskie ciśnienie krwi). Może prowadzić do szmerów, niewydolności serca i innych powikłań. Niskie ciśnienie krwi może wymagać korekty w płynach dożylnych, a czasami kończy się transfuzją krwi.

U dzieci z porodów przedwczesnych typowe są problemy z metabolizmem. Niektóre wcześniaki mogą mieć nieprawidłowo niski poziom cukru we krwi (hipoglikemię), bo mają mniejsze zapasy zmagazynowanej glukozy niż dzieci urodzone o czasie.

Wcześniaki mają problemy żołądkowo-jelitowe. Wcześniaki mają niedojrzały układy trawienny, co prowadzi do powikłań, takich jak martwicze zapalenie jelit (NEC). Wcześniaki, które otrzymują tylko mleko matki, mają znacznie mniejsze ryzyko rozwoju NEC.

Typowe są problemy z układem odpornościowym. Niedorozwinięty układ odpornościowy zwiększa ryzyko infekcji, która jest niebezpieczna dla życia maluszków.

Długotrwałe powikłania wcześniaka

Jakie są możliwe długotrwałe powikłania wcześniaka? To:

Porażenie mózgowe. Jest ono wynikiem uszkodzenia centralnego układu nerwowego. Najczęściej problemy są związane z koordynacją ruchową różnego stopnia sztywnością lub wiotkością mięśni, przełykaniem pokarmów, czy mówieniem.

Problemy z nauką. Z badań wynika, że u przedwcześnie urodzonych dzieci (przed 26 tygodniem ciąży) istnieje wysokie ryzyko pojawienia się przed ukończeniem 11 roku życia poważnych trudności w nauce.

Problemy ze wzrokiem. Przedwcześnie urodzone niemowlęta mogą rozwinąć retinopatię wcześniaków. Jeśli nie zostanie wykryta odpowiednio wcześnie, może osłabić wzrok i spowodować ślepotę.

Problemy ze słuchem. Przedwcześnie urodzone dzieci są narażone na zwiększone ryzyko utraty słuchu. Na szczęście, w tej chwili wszystkie noworodki mają sprawdzany słuch jeszcze w szpitalu.

Problemy behawioralne i psychologiczne. Dzieci, które doświadczyły przedwczesnego porodu, częściej niż niemowlęta urodzone w terminie mogą mieć pewne problemy behawioralne lub psychologiczne, a także opóźnienia rozwojowe.

SIDS. Wcześniaki mają większe szanse na chroniczne problemy zdrowotne - infekcje, astmę i problemy żywieniowe; są również narażone na zwiększone ryzyko wystąpienia zespołu nagłej śmierci niemowląt (SIDS).

Kiedy wcześniak przestaje być wcześniakiem?

Dobra wiadomość jest taka, że dzieci urodzone przedwcześnie charakteryzuje zjawisko catch up („doganianie procesu wzrastania”), czyli intensywna dynamika rozwoju. Oznacza to, że z reguły w 3. roku życia dziecko cechują parametry somatyczne typowe dla rówieśników urodzonych o czasie. Jednak proces ten często z różnych powodów bywa opóźniony i może utrzymywać się jeszcze w wieku przedszkolnym.