Krwiak w ciąży - przyczyny, objawy i leczenie

Krwiak w ciąży, czyli krwiak podkosmówkowy, zdarza się dość często. Objawy patologii zależą od wielkości i lokalizacji zmiany. Z tego również wynika potencjalne ryzyko utraty ciąży. W większości przypadków krwiak znika samoistnie przed 20. tygodniem ciąży i nie stanowi zagrożenia dla zdrowia i życia płodu. Czasem staje się przyczyną poronienia bądź przedwczesnego porodu. Jakie są przyczyny powstawania krwiaka w ciąży? Co robić, gdy się pojawi?

Czym jest i skąd się bierze krwiak w ciąży?

Krwiak w ciąży, czyli krwiak podkosmówkowy (subchorionic hematoma, SCH) dotyczy nawet co piątej ciąży. Jest dość częstą patologią. Powstaje, gdy dochodzi do wynaczynienia krwi, głównie matczynej, do przestrzeni miedzy warstwą błonę śluzową ściany jamy (endometrium) a błoną kosmówkową. To najbardziej zewnętrzna błona płodowa, pośrednicząca w wymianie substancji pomiędzy matką a płodem i w późniejszym etapie przekształcająca się w łożysko. To dlatego pojawienie się krwiaka podkosmówkowego stanowi potencjalne źródło zagrożenia ciąży.

Krwiak (łac. haematoma) to lokalne nagromadzenie się krwi opuszczającej uszkodzone naczynia krwionośne, w podskórnych lub śródtkankowych zbiornikach w obrębie różnych struktur tkankowych, rozległy wylew krwi do tkanki. Występuje, kiedy wynaczyniona krew rozpycha i uciska tkanki, ale nie prowadzi do ich uszkodzenia.

Wielkość, jaką ma krwiak w macicy, jest uzależniona od ilości krwi, która opuściła naczynia. Typowe jest, że krwiak w macicy początkowo powiększa swoje wymiary, po czym najczęściej dochodzi do wykrzepiania, ucisku uszkodzonego naczynia i powolnego resorbowania skrzepu. To skutkuje zmniejszaniem rozmiaru i wchłonięciem się zmiany w miarę upływu czasu. Większość krwiaków w ciąży znika samoistnie przed 20. tygodniem.

Krwiaki pozałożyskowe – przyczyny

Krwiak podkosmówkowy to zmiana w macicy, której przyczyna nie jest do końca znana. Specjaliści są zdania, że jego wystąpieniem tak naprawdę jest zagrożona każda ciąża. Ma to związek z tym, że tworzy się on zupełnie przypadkowo, a jego pojawienie się nie ma wpływu na wytworzenia się zmiany w kolejnych ciążach.

- Krwiak podkosmówkowy stwierdzany w I lub II trymestrze ciąży częściej dotyczy wieloródek, szczególnie z obciążoną przeszłością położniczą. [1]

Choć nie odkryto tendencji do pojawiania się krwiaków u określonych grup kobiet w ciąży, to zaobserwowano, że te częściej występują u tych pań, które już rodziły, zwłaszcza gdy pojawiły się wówczas powikłania obciążające macicę.

Według niektórych lekarzy na wzrost ryzyka wystąpienia krwiaka w ciąży wpływają zaburzenia hormonalne, stres czy nadmierny wysiłek fizyczny. Istnieje również hipoteza, że te tworzą się, gdy dochodzi do odklejania się jaja. Wtedy na ranie tworzy się skrzep. Ten z czasem staje się rosnącym pod łożyskiem krwiakiem.

Krwiaki podkosmówkowe wydają się być wynikiem częściowego oddzielenia błon kosmówkowych od ściany macicy.

Jakie są objawy krwiaka w ciąży?

Objawy krwiaka w macicy zależą od jego wielkości i lokalizacji. Może pojawić się brązowe plamienie lub krwawienie z pochwy, zwłaszcza gdy zmiana zlokalizowana jest nisko, blisko ujścia szyjki macicy. Wówczas krew spływa do dróg rodnych.

Zdarza się również, że występuje krwiak bez plamienia z dróg rodnych. Wówczas przyszła mama o jego obecności dowiaduje się w trakcie rutynowego badania ultrasonograficznego (USG).

Gdy dojdzie do odklejenia się łożyska lub pęknięcia krwiaka, może wystąpić silny krwotok i ból brzucha. Niepokojące jest pojawianie się jasnej krwi ze skrzepami.

Jeśli krwiak podkosmówkowy jest niewielki, a ciąża nie jest zagrożona, zwykle dochodzi do jego samoistnego wykrzepienia i wchłonięcia. Zmiana nie stanowi zagrożenia ciąży. Ma to najczęściej miejsce w połowie czasu trwania ciąży (do mniej więcej 20. tygodnia ciąży). Dotyczy to około 90 procent zmian.

O tym, jak krwiak długo się wchłania, decyduje jego rozmiar i lokalizacja. Ponadto zmiana może wchłonąć się bez śladu, opróżniać się na zewnątrz, czego objawem będą plamienia z pochwy, ale i lekkie krwawienia.

Czym grożą krwiaki w ciąży?

Małe krwiaki najczęściej nie są groźne. Inaczej wygląda sytuacja w przypadku zmian większych. Wówczas utrudniają one optymalną wymianę tlenu i składników mineralnych poprzez łożysko. Oznacza to, że może dojść do upośledzenia krążenia matczyno-płodowego i niedotlenienia płodu. To ma zdecydowanie negatywny wpływ na rozwój płodu, może prowadzić do poronienia lub przedwczesnego porodu (w zależności od etapu i czasu trwania ciąży).

To dlatego w przypadku wykrycia krwiaka podkosmówkowego należy trzymać rękę na pulsie: stawiać się na wyznaczone wizyty lekarskie, by lekarz mógł obserwować rozwój płodu i wychwytywać wszelkie nieprawidłowości.

Najgroźniejsze są duże krwiaki zlokalizowane blisko płodu lub bezpośrednio między kosmówką a ścianą macicy, ponieważ mogą doprowadzić do odklejenia się łożyska.

- Niewielkie krwiaki są często stwierdzane w pierwszym trymestrze i wydają się nie mieć znaczenia dla dalszego przebiegu ciąży. Jest prawdopodobne, że duże SCH ma wpływ na późniejsze zaburzenia w funkcjonowaniu łożyska. [2]

Jak leczy się krwiaka w ciąży?

W większości przypadków krwiak w ciąży znika sam, nie powodując żadnych powikłań. Z tego względu nie wdraża się żadnego leczenia inwazyjnego, które potencjalnie mogłoby szkodzić i płodowi, i matce.

Tym samym ich leczenie polega na obserwacji i oczekiwaniu na samoistne wchłonięcie. W tym czasie należy jednak stosować się do zaleceń lekarza, które obejmują postępowanie zmniejszające ryzyko pojawienia się czynności skurczowej macic.

Ważne, by w przypadku kobiet w ciąży:

• prowadzić oszczędny tryb życia,

• zrezygnować z intensywnej aktywności sportowej,

• unikać dźwigania ciężkich przedmiotów,

• unikać unikanie stresujących sytuacji.

Ponieważ nie udowodniono bezpośredniego związku pomiędzy leżącym trybem życia a zmniejszeniem się ryzyka powikłań związanych z krwiakami, leżenie w łóżku zaleca się jedynie w przypadku rozległych krwiaków. Gdy dojdzie do krwawienia bądź pojawią się inne niepokojące objawy, ciężarna przez kilka dni przebywa w szpitalu na obserwacji.

Nie ma leków, które u przyszłej mamy zatrzymałyby proces powiększania się krwiaków w ciąży. Bywa, że lekarz przepisuje także leki rozkurczowe, hamujące czynność skurczową macicy oraz leki podtrzymujące ciążę (np. luteina, która zawiera progesteron, żeński hormon płciowy czy Duphaston, zawierający substancję czynną dydrogesteron, będącą aktywnym progesteronem).

W usunięcia krwiaka pomagają również leki przeciwzakrzepowe, takie jak heparyna. Czasami stosuje się również preparaty z witaminą C. Niestety, pomimo leczenia, około 40% ciąż z SCH ulega poronieniu.

Gdy objawem pojawienia się krwiaka w ciąży jest plamienie, niezbędne jest regularne wykonywanie badanie krwi obwodowej (morfologia). To pozwala na wykrycie ewentualnej niedokrwistości i włączenie leczenia.

A co z seksem w ciąży?

O tym, czy w takiej sytuacji można uprawiać seks, decyduje lekarz. Zwykle zaleca się wstrzemięźliwość, gdy krwiak zlokalizowany jest nisko, blisko ujścia szyjki macicy. Współżycie mogłoby bowiem doprowadzić do odklejenia się łożyska lub pęknięcia krwiaka, a w rezultacie do poronienia. Przy innych lokalizacjach krwiaka podkosmówkowego zakaz ten najczęściej nie obowiązuje.

[1], [2]: Krwiak podkosmówkowy jako czynnik ryzyka ciąży i porodu kobiet z zagrażającym poronieniem, Biesiada Lidia, Krekora Michał, Krasomski Grzegorz, Ginekologia Polska Nr 12/2010