GBS w ciąży. Czy zakażenie paciorkowcem grupy B zawsze jest niebezpieczne?

GBS w ciąży to kwestia, która nurtuje wiele przyszłych mam. Czy zakażenie paciorkowcem grupy B zawsze jest niebezpieczne? Kiedy wykonać badanie na nosicielstwo? Na czym polega profilaktyka zakażeń noworodkowych? Streptococcus agalactie budzi obawy i wiele pytań. Co warto o nim wiedzieć?

Co to są paciorkowce grupy B (GBS)?

Paciorkowce grupy B (Streptococcus agalactie lub group B streptococcus – GBS) to bakterie ludzkiego organizmu. Jako tak zwane bakterie komensalne mogą kolonizować dolne odcinki układu pokarmowego i moczowo-płciowego, w tym odbyt, a także środowisko pochwy.

Niekiedy paciorkowce mogą stanowić poważne zagrożenie dla życia. Dotyczy to kobiet w ciąży, u których patogeny mogą prowadzić do wielu powikłań oraz zgonu rodzącej, a także noworodków, które z niedojrzałym układem immunologicznym są bardzo podatne na rozwój infekcji powstałej wewnątrzmacicznie lub okołoporodowo. U nich GBS może wywołać posocznicę, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie szpiku, a w wielu przypadkach prowadzić do śmierci. Zakażenie paciorkowcem grupy B Streptococcus agalactiae to jedna z głównych przyczyn powikłań u noworodków.

GBS w ciąży

Specjaliści szacują, że obecność GBS stwierdza się u 10­-30% zdrowych kobiet. Nosicielstwo zwykle nie wywołuje żadnych objawów stanu zapalnego. Grupą szczególnie narażoną na zakażenia wywołane przez patogen są ciężarne. Dzieje się tak, ponieważ ciąża oznacza korzystne warunki sprzyjające szybkiemu namnażaniu się GBS w środowisku pochwy. Wiąże się to głównie ze zmianą pH pochwy i zmianami hormonalnymi, głównie wzrostem stężenia estradiolu.

U przyszłych mam GBS (+) najczęściej dochodzi do:

• zakażenia układu moczowo-płciowego,
• zapalenia błon płodowych,
• zapalenia błony śluzowej macicy,
• poporodowego zapalenia jamy macicy,
• gorączki śródporodowej,
• posocznicy.

Czy zakażenie paciorkowcem grupy B zawsze jest niebezpieczne?

Szacuje się, że w Polsce nawet co piąta ciężarna jest nosicielką GBS w pochwie i/lub odbytnicy. Obecność GBS w pochwie kobiety w czasie porodu nie oznacza jednak, że dziecko będzie zakażone. Matka może, ale nie musi przenieść bakterii na swoje dziecko.

Częstość pojawienia się jawnej choroby u noworodków matek nosicielek GBS, nie poddanych żadnej interwencji, ocenia się na 1–2%. Ryzyko transmisji drobnoustroju na noworodka wynosi 70%. Częstość zachorowań wynosi 2­4 na 1000 żywo urodzonych dzieci.

Zakażenie GBS u noworodków

Do zakażenia noworodka dochodzi transmisją wertykalną lub drogą wstępującą. Transmisja wertykalna ma miejsce w trakcie porodu, wskutek kontaktu błon śluzowych noworodka z drobnoustrojami w drogach rodnych kobiet.

Do zakażenia wertykalnego, z matki na dziecko, dochodzi w efekcie:

• migracji bakterii z pochwy do płynu owodniowego po rozpoczęciu się porodu lub po odejściu płynu owodniowego,
• wskutek aspiracji płynu owodniowego do płuc płodu,
• podczas kontaktu dziecka z bakterią bytującą w pochwie.

U noworodków obecność bakterii stwierdza się wówczas w uchu, pępku, jamie ustnej.

Do zakażenia może również dojść drogą wstępującą w trakcie ciąży, na przykład poprzez zaaspirowanie zakażonego płynu owodniowego przez płód. Taka sytuacja może prowadzić do zgonu wewnątrzmacicznego, zapalenia płuc w okresie noworodkowym lub posocznicy.

Czynnikami ryzyka rozwoju zakażenia płodu zalicza się:

• wcześniactwo (poród przed 37. tygodniem ciąży),
• przedwczesne pęknięcie błon płodowych i odpływanie płynu owodniowego (> 18 godzin),
• zakażenia układu moczowego o etiologii GBS w ciąży,
• podwyższona temperatura ciała u rodzącej (> 38ºC),
• urodzenie w przeszłości dziecka z zakażeniem GBS.

Paciorkowiec grupy B jest bakterią, która odpowiada za większość przypadków wczesnych zakażeń u noworodków, w tym ciężkich zakażeń zagrażających życiu.

Dzieci, u których matek zastosowano okołoporodową profilaktykę antybiotykową w kierunku GBS, powinny być zawsze poddane obserwacji  przez co najmniej 24 godziny, zaś te, u których pojawią się oznaki zakażenia, powinny zostać poddane pełnej diagnostyce  w kierunku zakażenia  GBS.

U noworodków paciorkowiec może być główną przyczyną  tzw. wczesnego  pojawienia się zakażenia w pierwszym tygodniu życia, najczęściej pod postacią różnych chorób układu oddechowego, zapalenia płuc i posocznicy.

U noworodków zakażenie GBS jest ciężką inwazyjną chorobą. Ze względu na czas wystąpienia zakażenia rozróżnia się:

• zakażenie wczesne (do 7 dni po porodzie),
• zakażenie późne, które występuje pomiędzy 7. a 90. dniem życia.

Zakażenia wczesne stanowią około 85%, a objawy pojawiają się już w pierwszej dobie po porodzie. Śmiertelność w grupie zakażonych noworodków sięga 20%.

Profilaktyka zakażeń noworodkowych

W związku z dużą śmiertelnością noworodków z powodu zakażeń GBS zdefiniowano wytyczne dotyczące profilaktyki zakażeń noworodkowych. Obejmuje ona zarówno standardy Centers for Diseases Control and Prevention dotyczące badań przesiewowych w kierunku GBS u ciężarnych, jak również okołoporodową profilaktykę antybiotykową u matek, u których stwierdzono nosicielstwo tej bakteri [przyjęło je i wdrożyło Polskie Towarzystwo Ginekologiczne (PTG)].

Działania te przyczyniły się to do poprawy standardów diagnostyki, zapobiegania i leczenia powikłań noworodków zakażonych GBS w trakcie porodu oraz spowodowało zwiększenie przeżywalności i poprawę rokowania noworodków.

Badania przesiewowe w kierunku GBS u ciężarnych

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne zaleca prowadzenie badań u wszystkich ciężarnych kobiet w kierunku nosicielstwa GBS nie wcześniej niż 5 tygodni przed planowanym porodem. Tym samym badanie wykonuje się pomiędzy 35. a 37. tygodniem ciąży, niezależnie od przewidywanej drogi porodu.

Kobiety, które urodziły już dziecko z sepsą GBS oraz te, u których w obecnej ciąży stwierdza się GBS w moczu stanowią wyjątek. U nich zaleca się prowadzenie śródporodowej profilaktyki bez konieczności wykonania badań przesiewowych.

Badanie w kierunku nosicielstwa GBS należy wykonać w 35.–37. tygodniu ciąży, ale nie wcześniej. Materiał do badania w kierunku GBS pobiera się jałowymi wymazówkami z dolnej 1/3 części pochwy oraz z odbytnicy. GBS ujemny oznacza, że w pochwie kobiety nie znajdują się paciorkowce z grupy GBS. GBS dodatki oznacza obecność ich obecność w pochwie.

W przypadku stwierdzenia nosicielstwa GBS u matek stosuje się śródporodową chemioprofilaktykę, która zmniejsza częstość kolonizacji tej bakterii u noworodków i ogranicza wystąpienie dalszych powikłań

Okołoporodowa profilaktyka antybiotykowa

Dodatni wynik badania czyli stwierdzone nosicielstwo jest wskazaniem do śródporodowej antybiotykoterapii. Nie leczy się nosicielstwa GBS przed porodem. Wyjątkiem jest zakażenie dróg moczowych GBS.

Śródporodową profilaktykę antybiotykową jest skuteczną metodą zapobiegania zakażeniu GBS u dziecka. Stosuje się ją u kobiet, u których stwierdzono:

• obecność GBS w badaniu przesiewowym wykonanym przed porodem (pomiędzy 35. a 37. tygodniem ciąży),
• obecność GBS w moczu w dowolnym tygodniu ciąży,
• wystąpienie zakażenia GBS u noworodka we wcześniejszej ciąży.

Wskazaniami do interwencji jest także:

• brak wyniku badania przesiewowego,
• poród przed 37. tygodniem ciąży,
• jeśli upłynęło 18 godzin od pęknięcia błon płodowych,
• śródporodowa gorączka (38,0°C).

Nie ma wskazań do śródporodowej antybiotykoterapii w następujących przypadkach:

• ujemny wynik badania przesiewowego wykonanego w 35–37 tygodniu ciąży,
• bakteriuria GBS w poprzedniej ciąży,
• kolonizacja GBS w poprzedniej ciąży,
• cięcie cesarskie wykonane przed rozpoczęciem się porodu u kobiet z zachowaną ciągłością błon płodowych.

Profilaktyczną antybiotykoterapię wdraża się u wszystkich kobiet, u których rozpoczął się poród (i/lub odpłynęły wody płodowe). Lekiem z wyboru jest penicylina G. Alternatywnie można stosować ampicylinę.

Prawidłowo przeprowadzona profilaktyka śródporodowa zakażeń GBS u nosicielek zmniejsza ryzyko powikłań u noworodków.