Cytologia w ciąży – kiedy ją wykonać i dlaczego to obowiązkowe?

Cytologia to proste, bezbolesne, bezpieczne ginekologiczne badanie diagnostyczne, które przeprowadza się w celu wykrycia raka szyjki macicy, także we wczesnym stadium, kiedy choroba jest wyleczalna.

Postawienie diagnozy jest możliwe, ponieważ procedura pozwala na ocenę komórek z kanału i tarczy szyjki macicy. Badanie sprawdza obecność komórek przedrakowych lub rakowych.

Warto wiedzieć, że cytologia nie tylko pomaga wykryć raka, ale i wiele infekcji, stanów zapalnych oraz innych nieprawidłowości wskazujących na różne stany chorobowe.

Dlaczego cytologia w ciąży jest ważna? Rak szyjki macicy to jeden z nowotworów najczęściej współistniejących z ciążą. Szacuje się, że nawet 1 na 1000 ciężarnych ma stawianą diagnozę związaną z chorobą nowotworową. Jednocześnie kobiety ciężarne stanowią 1-3% chorych.

Ze względu na częste badania ginekologiczne u kobiet w ciąży możliwości rozpoznania raka szyjki macicy są w tym okresie trzykrotnie większe.

Czy wiesz, że:

• Rak szyjki macicy, nazywany cichym zabójcą kobiet, ponieważ przez bardzo długi czas nie daje żadnych objawów, jest obecnie trzecim pod względem częstości zachorowań nowotworem u kobiet na świecie. Jego rozwój inicjuje przewlekłe zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV).

• Polska ma jeden z najwyższych wskaźników zachorowalności i umieralności w Europie. Choroba w naszym kraju stanowi przyczynę śmierci co najmniej pięciu kobiet dziennie.

• W Polsce na raka szyjki macicy najczęściej chorują kobiety w średnim wieku (45-65 lat) – stanowią ponad 50% kobiet chorujących na ten nowotwór. W ostatnich latach wzrasta jednak liczba zachorowań u kobiet młodszych – od 35. do 44. roku życia. [5]

• Regularnie wykonywana cytologia pozwala wykryć wczesne zmiany i wyleczyć raka szyjki macicy u 99% pacjentek.

Badanie cytologiczne polega na pobraniu komórek z tarczy i szyjki macicy u kobiety, która leży na fotelu w pozycji ginekologicznej. Lekarz, po umieszczeniu wziernika w pochwie, za pomocą małej, specjalnej szczoteczki pobiera materiał do badania z tarczy szyjki macicy: z okolicy ujścia zewnętrznego szyjki macicy (nabłonek wielowarstwowy płaski), z wnętrza kanału szyjki (nabłonek gruczołowy).

Następnie przygotuje go do analizy:

• wykonuje wymaz na szkiełku w przypadku konwencjonalnej cytologii (komórki  są rozmazywane na szkiełku i utrwalane 96-procentowym roztworem etanolu),

• umieszcza ją w specjalnym opakowaniu z płynnym podłożem, jeśli wykonywana jest cytologia płynna LBC (ang. Liquid Based Cytology).

Preparaty są przekazywane do laboratorium, gdzie patomorfolog analizuje komórki pod mikroskopem i ocenia ich prawidłowość.

Czy cytologia boli? Nie, choć po pobraniu materiału może pojawić się plamienie wynikające z naruszenia ciągłości tkanek przez szczoteczkę cytologiczną. Nie jest to jednak powód do niepokoju.

Aby wyniki badania były miarodajne, do cytologii należy się przygotować, to jest na 48 godzin przed badaniem zachować wstrzemięźliwość seksualną, nie stosować  irygacji pochwy.

Czy cytologia w ciąży jest bezpieczna? Tak. Co więcej, procedura jest zalecana przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczno-Położnicze (PTGiP).

Cytologia konwencjonalna a cytologia płynna

Obecnie, zgodnie z najnowszymi rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczącymi screeningu raka szyjki macicy, zalecane jest wykonywanie cytologii na podłożu płynnym (LBC), a nie klasycznej cytologii szkiełkowej.

Cytologia na podłożu płynnym to nowa metoda wykonywania badania cytologicznego, w której wymaz z szyjki macicy pobierany jest nie na szkiełko mikroskopowe, a na specjalne płynne podłoże, które jest analizowane w laboratorium.

W cytologii klasycznej materiał jest nakładany na szkiełko, co nie pozwala na równomierne rozprowadzenie materiału. Ponieważ jego część pozostaje na szczoteczce, do badania trafia jego niewielka ilość.

Cytologia płynna jest dokładniejsza, cechuje ją lepsza czułość, oferuje lepszą jakość próbek (czułość klasycznej cytologii wynosi 60 %). Cytologia na podłożu płynnym pozwala również na przeprowadzanie badań molekularnych w kierunku HPV.

Ile kosztuje cytologia?

Cytologia klasyczna kosztuje 50-80 zł, a cytologia płynna 100-150 zł. NFZ refunduje badanie cytologiczne klasyczne, stąd można je wykonać bezpłatnie (w ramach  programu profilaktycznym raka szyjki macicy).

W przypadku badania finansowanego z własnych środków trzeba uwzględnić także koszt wizyty u ginekologa (200-300 zł).

Według obowiązującego Standardu Organizacyjnego Opieki Okołoporodowej rekomenduje się przeprowadzanie badania cytologicznego u każdej kobiety w ciąży już na pierwszej wizycie u ginekologa, która powinna się odbyć w 10. tygodniu ciąży, o  ile od poprzedniego badania upłynęło 6 miesięcy.

Jeżeli cytologia wówczas nie zostanie wykonana, można ją zrobić w dowolnym momencie, stąd możliwa jest także cytologia w 2 trymestrze ciąży, także cytologia w 3. trymestrze ciąży (choć zdecydowanie warto ją wykonać jak najwcześniej). Z wykonaniem cytologii po porodzie należy odczekać 12 tygodni.

Jak często należy wykonywać badanie cytologiczne?

Cytologia w ciąży jest zalecana co najmniej raz, zwykle na początku, czyli w 1. trymestrze ciąży. W przypadku dobrych wyników i braku innych wskazań medycznych, kolejne badania mogą nie być konieczne (aż do rutynowej kontroli po porodzie). Niemniej w pewnych sytuacjach, na przykład jeśli wyniki pierwszej cytologii są nieprawidłowe, lekarz może zalecić dodatkowe badania podczas ciąży. 

Dla pacjentek, które nie są ciąży, NFZ refunduje cytologię raz na trzy lata między 25. a 59. rokiem życia. Wielu ginekologów jest jednak zdania, że cytologię każda kobieta powinna wykonać przynajmniej raz w roku.

Według specjalistów cytologia raz w roku obowiązkowo powinna być wykonywana u kobiet o zwiększonym ryzyku wystąpienia raka szyjki macicy. Do grup zwiększonego ryzyka zalicza się:

• wczesne (przed 18 r. ż.) rozpoczęcie współżycia płciowego,
• częste zmiany partnerów seksualnych (więcej niż czterech w roku),
• rozpoznane kłykciny lub stwierdzona infekcja wirusowa (brodawczaka ludzkiego-HPV, opryszczki genitalnej-HSV) u kobiety lub jej partnera,
• rozpoznane immunodeficyty lub stosowana immunosupresja (np. po przeszczepach),
• palaczki tytoniu,
• stosujące inne używki (alkohol, narkotyki), kobiety pochodzące ze środowisk o niskim statucie socjoekonomicznym.

Czy cytologia w ciąży jest obowiązkowa?

Cytologia w ciąży nie jest obowiązkowa, ale jest zalecana. Brak cytologii w ciąży może mieć bowiem poważne konsekwencje - nie warto ryzykować.

Badanie cytologiczne trzeba traktować jako element standardowej opieki prenatalnej, która pomaga w monitorowaniu zdrowia przyszłej matki. To ważna procedura, która zapewnia spokój w ciąży, jeśli wszystko jest w porządku bądź pozwala podjąć konieczne działania, gdy wynik jest niepokojący.

Obecnie wyniki cytologii opisywane są za pomocą systemu Bethesda. Wynik prawidłowy nie wymaga dalszych interwencji ani badań w czasie ciąży. Jeżeli zaś w cytologii znaleziono nieprawidłowe komórki, postępowanie zależy od stopnia dysplazji komórek. Mowa o:

• LSIL (śródnabłonkowa neoplazja małego stopnia/dysplazja małego stopnia),
• HSIL (śródnabłonkowa neoplazja dużego stopnia),
• ASC-US (atypowe komórki nabłonkowe o nieokreślonym charakterze),
• ACS-H (atypowe komórki nabłonkowe, w których nie można wykluczyć dysplazji wysokiego stopnia),
• AGC (atypowe komórki nabłonka gruczołowego szyjki lub trzonu macicy lub inne gruczołowe).

W przypadku wyniku ASC-US lub LSIL z dalszą diagnostyką i leczeniem można zaczekać do końca połogu, to jest 6 tygodnia po porodzie, zaleca się jednak wykonanie powtórnej cytologii po porodzie. Dlaczego? Uważa się, że nawet ponad 60% śródnabłonkowej neoplazji ulega u kobiet ciężarnych samoistnej regresji.

U pacjentek z wynikiem ASC-H, ACG lub HSIL zalecane jest wykonanie kolposkopii z biopsją podejrzanych tkanek. Badanie kolposkopowe podczas ciąży jest bezpieczne dla matki i płodu. Polega ono na obejrzeniu w powiększeniu szyjki macicy i pobraniu materiału do badania histopatologicznego.

Jeżeli komórki okażą się łagodne, kontrola planowana jest po 6 tygodniach po porodzie. Gdy komórki okażą się podejrzane, może być konieczne ich usunięcie metodą konizacji, zarówno w ciąży (jeśli zmiany mogą wpływać na przebieg ciąży i porodu) lub po porodzie.

Gdy u ciężarnej wykryto nowotwór szyjki macicy, postępowanie zależy od konkretnego przypadku i decyzji lekarza prowadzącego. Zwykle nowotwory przedinwazyjne (ograniczone do szyjki macicy) mogą być leczone po porodzie. W przypadku nowotworów inwazyjnych leczenie musi zostać włączone w czasie ciąży.

Zaleca się też wykonanie genotypowania HPV, czyli testu wykrywającego wysokoonkogenne typy HPV, które stanowią najczęstszą przyczynę raka szyjki macicy.

W przypadku nieprawidłowych wyników u kobiet, które nie są w ciąży, zwykle wykonuje się kolposkopię, by uwidocznić zmiany w szyjce macicy. Zmiany też usuwa się różnymi metodami.

Warto pamiętać, że cytologia to badanie przesiewowe, a nie diagnostyczne. Oznacza to, że nieprawidłowy wynik badania wskazuje na potrzebę rozszerzenia badań o badania diagnostyczne, nie stanowi rozpoznania. Może być podstawą dalszej diagnostyki: kolposkopii, biopsji i analizy histopatologicznej i/lub molekularnej.