Zahamowanie wzrostu płodu – przyczyny, rozpoznanie i postępowanie

Zahamowanie wzrostu płodu odnosi się do jego masy ciała, która znajduje się poniżej 10. centyla w odniesieniu do wieku ciążowego. Ponieważ zaburzenie to stanowi istotny czynnik ryzyka zgonu i zachorowalności okołoporodowej, dużą rolę odgrywa diagnostyka i odpowiednie postępowanie. Jakie są przyczyny zaburzenia? Co robić, gdy padnie rozpoznanie IUGR?

Co to jest wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu?

Zahamowanie wzrostu płodu IUGR (ang. Intrauterine Growth Restriction), inaczej hipotrofia (hipoplazja) wewnątrzmaciczna, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu to zaburzenie, które dotyczy 3-10% wszystkich ciąż. O problemie mówi się w odniesieniu do płodów, których masa znajduje się poniżej 10. centyla.

- Kierując się tą definicją, należy pamiętać, że w tej grupie płodów znajdują się zarówno zdrowe, konstytucjonalnie małe noworodki, których masa i długość ciała są warunkowe genetycznie, zwane płodami zbyt małymi w stosunku do wieku ciążowego (SGA, small to gestational age), a także płody, które z przyczyn patologicznych nie wykorzystały swojego potencjału wzrastania i w przypadku których można mówić o wewnątrzmacicznym zahamowaniu wzrostu płodu. [1]

W obowiązującej klasyfikacji wyróżnia się wczesne i późne wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu, różniące się etiologią, przebiegiem, strategią działania i rokowaniem. Granica rozpoznania wczesnej oraz późnej formy IUGR to 32.–34. tydzień ciąży.

Wczesny IUGR

Wczesny IUGR jest jednostką chorobową ujawniającą się najczęściej w II trymestrze ciąży. Zakończenie ciąży na tym etapie wiąże się z dodatkowymi powikłaniami wynikającymi z wcześniactwa.

Wczesny IUGR płód z nieprawidłowym potencjałem wzrastania oraz obecnym w badaniu dopplerowskim nieprawidłowym przepływem w tętnicy pępowinowej. Wczesne zahamowanie wzrastania jest konsekwencją niedożywienia płodu spowodowanego dysfunkcją łożyska.

Późny IUGR

Późny IUGR odpowiada za większość zgonów wewnątrzmacicznych po 37. tygodniu ciąży. Zaburzony przepływ w obrębie tętnicy pępowinowej obserwuje się dopiero po wyłączeniu 30–50% funkcji łożyska.

IUGR – najczęstsze przyczyny

Specjaliści są zdania, że wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu jest następstwem zaburzeń hemostazy jednostki płodowo-łożyskowej oraz niewydolności łożyska. Etiopatogeneza tego procesu może być wieloczynnikowa i w wielu przypadkach nieznana.

Mechanizmy odpowiedzialne za zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego można sklasyfikować jako czynniki matczyne, płodowe, środowiskowe i łożyskowe.

Czynniki matczyne:

• niski wzrost (szczególnie <146 cm),
• wcześniejsze urodzenie dziecka z niską urodzeniową masą ciała,
• wady macicy (macica dwurożna, przegrody ),
• niski status społeczno-ekonomiczny,
• dotychczasowa ilość ciąż ≥4,
• zbyt częste (<2 lat) lub zbyt rzadkie (>6 lat) porody,
• choroby układu krążenia (nadciśnienie tętnicze w ciąży, stan przedrzucawkowy, koarktacja aorty),
• choroby nerek,
• zaawansowana cukrzyca,
• niedożywienie, zespół złego wchłaniania, awitaminozy,
• przewlekłe choroby układu oddechowego (gruźlica, sarkoidoza, astma oskrzelowa)
• przeszkody we wzroście macicy,
• nikotynizm, alkoholizm, narkomania,
• zatrucia w trakcie ciąży,
• niedokrwistość,
• toczeń rumieniowaty układowy,
• choroby pasożytnicze,
• przebywanie na dużych wysokościach,
• złe przystosowanie układu krążenia do ciąży (mała frakcja wyrzutowa, nieprawidłowa adaptacja naczyń macicy).

Czynniki płodowe:

• wrodzona niedokrwistość,
• płeć żeńska,
• ciąża mnoga,
• choroby genetyczne z pierwotnym uszkodzeniem procesu wzrastania,
• wady wrodzone (np. serca, układu nerwowego),
• zespół Fanconiego,
• wady chromosomowe (np. zespół Turnera, trisomie, triploidie, delecje),
• choroby genetyczne układu kostnego lub tkanki łącznej,
• zakażenia wewnątrzmaciczne (np. wirus różyczki, wirus cytomegalii),
• ekspozycja na promieniowanie rentgenowskie.

Czynniki łożyskowe

Wzrastanie płodu w dużej mierze zależy od funkcjonowania łożyska, które odpowiada za dostarczanie tlenu i substancji budulcowych. Niedostateczna podaż substancji odżywczych nie tylko przyczynia się do niewłaściwej masy płodu, ale i wpływa na programowanie procesów metabolicznych.

Czynniki łożyskowe to:

• niewydolność łożyska,
• łożysko przodujące,
• przedwczesne oddzielenie łożyska,
• pojedyncza tętnica pępowinowa,
• nieprawidłowy przebieg naczyń pępowinowych,
• rozległe zawały łożyska,
• nieprawidłowy przyczep pępowiny,
• anastomozy naczyniowe,
• duże guzy łożyska (np. hamartoma).

Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania: rozpoznanie

Zaburzenie wykrywa się w czasie ciąży (badanie USG płodu) lub bezpośrednio po urodzeniu, na sali porodowej.

Podstawę rozpoznania wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu stanowi wykrycie w badaniu ultrasonograficznym nieprawidłowego potencjału wzrastania w przypadku płodu, którego masa wynosi poniżej 10. centyla lub skrajnie niska masa wynosząca poniżej 3. centyla.

Kluczową rolę odgrywa prawidłowe określenie wieku ciążowego na podstawie pomiaru długości ciemieniowo-siedzeniowej (CRL, crown rump length) dokonanego w I trymestrze ciąży lub wymiaru poprzecznego móżdżku w II trymestrze (gdy CRL jest niedostępny).

To umożliwia ocenę tempa wzrastania płodu na podstawie pomiarów biometrycznych. Potencjał wzrastania płodu ustala się na podstawie wartości uzyskanych w pomiarach USG przeprowadzanych w odstępach 2–3-tygodniowych. Otrzymane wyniki są nanoszone na krzywą proporcjonalną.

- Za pomocą seryjnych pomiarów wymiaru dwuciemieniowego (BPD, biparietal diame-ter), obwodu głowy (HC, head circumference), obwodu brzucha (AC, abdomen circumference) i długości kości udowej (FL, femur length) oraz przy użyciu wzorów mate-matycznych jest obliczana szacowana masa płodu (EFW). [2]

Należy pamiętać, że zaburzenia wzrastania mogą wystąpić na każdym etapie ciąży, również w grupie płodów, których masa przed pojawieniem się patologii znajdowała się powyżej 10. centyla. Obserwacja potencjału wzrastania płodu odgrywa w tej grupie nadrzędną rolę diagnostyczną.

Ustalenie przyczyny wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu to często szansa na złagodzenia wpływu zaburzenia na rozwijający się płód, co za tym idzie, także jego prawidłowy rozwój.

Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu – postępowanie

W przypadku potwierdzenia nieprawidłowości i rozpoznania IUGR, z uwagi na szczególny przebieg ciąży, należy skierować pacjentkę do ośrodka o III stopniu referencyjności. Bardzo ważne jest, by zapewnić jej właściwą opiekę i skupić się na prowadzeniu ciąży i porodu ze względu na ryzyko obumarcia płodu po 36. tygodniu.

Nie istnieje standardowy sposób leczenia zaburzenia wzrastania płodu. Niezbędne jest monitorowanie rozwoju płodu za pomocą badań dopplerowskich tętnicy pępowinowej, tętnicy środkowej mózgu, przewodu żylnego oraz badania KTG w celu wczesnego rozpoznania cech dekompensacji. W przypadku nagłego pogorszenia parametrów rozważa się indukcję porodu.

Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu: poród i zdrowie dziecka

Decyzja dotycząca optymalnego terminu rozwiązania powinna zostać podjęta w zależności od nasilenia zmian hemodynamicznych i czasookresu trwania ciąży na drodze konsylium położniczo-neonatologicznego i po rozmowie z pacjentką.

Dziecko z rozpoznanym wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu płodu powinno urodzić się w specjalistycznym szpitalu. To ważne, ponieważ noworodek powinien znaleźć się pod opieką neonatologiczną. Ma to związek z tym, że istnieje zwiększone ryzyko niedotlenienia okołoporodowego, przetrwałego krążenia płodowego, encefalopatii, kardiomiopatii, zaburzeń elektrolitowych, kwasicy, niskiej punktacji w skali Apgar.

Najpoważniejsze powikłania odnoszą się do IUGR wywołanego przez zakażenia wewnątrzmaciczne, wady wrodzone i zaburzenia genetyczne.

Dalszy rozwój dziecka jest uzależniony od przyczyny wystąpienia IUGR. W większości przypadków z czasem dochodzi do normalizacji wzrostu przed osiągnięciem przez dziecko 4. roku życia. U pozostałych młodych pacjentów (około 15%) w późniejszym okresie zmiany rzadko ustępują.

Pojawienie się hipotrofii wewnątrzmacicznej może być przyczyną niskorosłości oraz zwiększonego ryzyka wystąpienia w wieku dorosłym.

Zapobieganie zahamowaniu wzrostu płodu

Choć nie opracowano skutecznych metod leczenia i zapobiegania płodowym zaburzeniom wzrastania, uznaje się, że ważnym elementem profilaktyki jest zapobieganie oraz eliminowanie czynników prowadzących do jej powstania, biorąc pod uwagę zwłaszcza czynniki matczyne (np. choroby matki, takie jak nadciśnienie tętnicze czy palenie papierosów).

[1] Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu — schemat diagnostyczny i postępowanie
[2] Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu — schemat diagnostyczny i postępowanie