Lepiej zapobiegać́ niż leczyć́

O tym czym jest konflikt serologiczny, w jaki sposób się go diagnozuje i na czym polega profilaktyka rozmawiamy z prof. Marzeną Dębską̨.

 Joanna Myrcha: Pani Profesor na czym polega konflikt serologiczny? Czym grozi i kto jest w grupie ryzyka?

wystarczający do tego, żeby rozpoznać́ obce krwinki i wytworzyć́ przeciwko nim przeciwciała. Przeciwciała te będą̨ miały później zdolność́ przechodzenia przez łożysko od matki do dziecka i atakowania jego krwinek.

Konflikt serologiczny może mieć́ rożne podłoże podobnie jak sama anemia, ale najczęstszym i zarazem klasycznym przykładem i jednego, i drugiego jest konflikt w zakresie antygenu D z układu Rh.

Antygen ten występuje na powierzchni krwinek czerwonych. Przeciwciała anty-D wytworzone przez matkę̨ przechodzą̨ przez łożysko do krwiobiegu dziecka, gdzie wiążą̨ się z nim, powodując niszczenie krwinek. U dziecka rozwija się stopniowo anemia, jeśli dziecko nie jest leczone, może dojść́ do dalszych powikłań́ – powiększenia serca, wodobrzusza, niedotlenienia i obrzęku tkanek.

W najcięższych przypadkach anemia może doprowadzić́ do zgonu wewnątrzmacicznego dziecka lub zgonu noworodka, ale to obecnie niezwykle rzadko się zdarza, ponieważ̇ bardzo skutecznie radzimy sobie z tą chorobą.

J.M.: Dlaczego mówi się, że pierwsza ciąża jest najczęściej bezpieczna?

M.D.: Przeciwciała rzadko pojawiają̨ się̨ w czasie trwania ciąży, a jeśli już̇ do tego dojdzie, to zwykle dzieje się to w trzecim trymestrze. Jest to najczęściej na tyle późno, że ich poziom nie jest wystarczająco wysoki, aby zagrozić́ dziecku. Zwykle do uczulenia na antygeny dziecka dochodzi podczas zakończenia ciąży (porodu lub poronienia), wtedy pojawia się większy kontakt matki z krwią̨ dziecka.

Problem zazwyczaj pojawia się w kolejnej ciąży, ponieważ̇ przeciwciała mają dużo czasu, żeby „dojrzeć́” i przybrać́ na silę. Jeśli kobieta jest w pierwszej ciąży i nie miała wcześniej innej możliwości „uczulenia” na pewne antygeny (poprzez kontakt z obcą krwią̨, na przykład podczas przetoczenia krwi niezgodnej grupowo, używania zanieczyszczonych strzykawek czy sprzętu do tatuażu itp.), to pierwsza ciąża nie wiąże się zwykle z ryzykiem poważnych powikłań́.

J.M.: Jakie badania pozwalają̨ na diagnostykę̨ ryzyka konfliktu? Kiedy powinny zostać́ wykonane?

M.D.: Diagnostyka konfliktu serologicznego jest dość́ prosta. Zasadniczo składa się z dwóch etapów. Pierwszy polega na ocenie przeciwciał krążących w krwi matki, drugi na badaniu płodu pod kątem anemii.

Pierwszy krok to oczywiście badanie grupy krwi kobiety ciężarnej i jej partnera. W przypadku stwierdzenia niezgodności antygenowej (w konflikcie anty-D to sytuacja, kiedy matka jest Rh ujemna, a ojciec Rh dodatni, matka nie ma przeciwciał) badania na obecność́ przeciwciał przeciwko antygenowi D z układu Rh wykonuje się raz na trymestr. Jeśli przeciwciał nie stwierdza się – oznacza to brak konfliktu i koniec diagnostyki.

Jeśli wykryje się przeciwciała, wówczas bada się ich miano co miesiąc. Jeśli ich poziom jest niebezpiecznie wysoki (przekroczy tzw. miano krytyczne, zwykle 1:8), kobietę ciężarną kieruje się do specjalistycznego ośrodka zajmującego się diagnostyką i terapią konfliktu serologicznego.

U kobiet z wysokim mianem przeciwciał anty-D podstawowe znaczenie ma badanie USG, w którym bezpośrednio ocenia się już̇ stan płodu. Badania USG wykonuje się co 1 – 2 tygodnie, w zależności od sytuacji.

Pierwszym objawem anemii płodu w badaniu ultrasonograficznym jest przyspieszenie przepływów krwi w krążeniu płodowym. Bada się prędkość́ przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu płodu (MCA PSV), jeśli jest ona przyspieszona, wówczas istnieje bardzo duże prawdopodobieństwo istotnej anemii. Jest to już̇ zwykle równoznaczne z rozpoczęciem leczenia, które polega na wykonywaniu transfuzji dopłodowych krwi, które przeprowadza się w odstępach 2 – 3 tygodniowych aż̇ do porodu.

Podaje się dziecku do żyły pępowinowej koncentrat Rh ujemnych krwinek czerwonych, niewrażliwych na krążące przeciwciała. Zabieg ten wykonywany jest od lat 80. XX wieku, ale ponieważ̇ jest on trudny technicznie i wymaga pewnego doświadczenia, przeprowadza się go nadal tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach.

Pewną nowościa w diagnostyce jest to, że począwszy od 11. tygodnia ciąży można również̇ wykonać nieinwazyjnie badanie na obecność w krwi matki genu kodującego antygen D dziecka. Badanie to jest całkowicie bezpieczne, polega na pobraniu od kobiety próbki krwi. Na jego podstawie ciąży można wykryć́, czy dziecko posiada gen D, czy nie, a więc czy jest Rh dodatnie, czy Rh ujemne.

Badanie to może zrobić́ każda kobieta Rh ujemna zagrożona konfliktem. Jeśli okaże się, że dziecko jest Rh ujemne, nie ma potrzeby dalszego monitorowania pod kątem konfliktu serologicznego. Badanie to ma szczególne znaczenie u kobiet, które mają przeciwciała pochodzące z poprzednich ciąż̇ i nie wiadomo, czy w obecnej ciąży dziecko jest zagrożone, czy nie.

J.M.: Na czym polega profilaktyka śródciążowa w ujęciu choroby hemolitycznej płodu?

M.D.: Profilaktyka konfliktu serologicznego polega na podawaniu kobiecie immunoglobuliny, czyli preparatu zawierającego naturalne przeciwciała anty-D. Jego rola polega na wiązaniu i neutralizacji krwinek czerwonych płodu, które przeszły do krążenia kobiety, co blokuje rozwój odpowiedzi immunologicznej.

Wyróżniamy dwa rodzaje profilaktyki konfliktu serologicznego. Pierwszy, klasyczny, to podanie immunoglobuliny anty-D po porodzie czy poronieniu. Idea profilaktyki śródciążowej jest analogiczna - podając immunoglobulinę̨ anty-D kobietom Rh ujemnym w 3 trymestrze (między 28. a 30. tygodniem ciąży) staramy się zabezpieczyć je przed możliwością̨ immunizacji od momentu podania immunoglobuliny, aż̇ do porodu.

Jest to sposób na dalsze zmniejszenie ryzyka wystąpienia konfliktu serologicznego. Po zastosowaniu profilaktyki śródciążowej obowiązuje po porodzie badanie grupy krwi noworodka i ponowne podanie immunoglobuliny, jeśli jest on Rh dodatni.

J.M.: Pacjentki w Polsce powinny czuć się bezpiecznie, immunoglobulina jest refundowana. Niestety rzeczywistość jest inna i dostęp do świadczenia gwarantowanego pozostawia wiele do życzenia a pacjentki nie otrzymują̨ należytej profilaktyki. Kogo to dotyczy i dlaczego?

M.D.: Lekarz prowadzący powinien taką profilaktykę zaproponować́ kobiecie po ujemnym wyniku badania w kierunku przeciwciał anty-D, które wykonuje się między 21. a 26. tygodniem ciąży.
Rezygnacja z profilaktyki może mieć́ miejsce jedynie w sytuacji, kiedy wiadomo, że dziecko jest Rh ujemne lub pacjentka z jakiegoś́ powodu nie wyraża zgody na podanie immunoglobuliny.

Wszystkie kobiety powinny mieć powszechny dostęp do immunoprofilaktyki, ponieważ̇, podobnie jak inne świadczenia dla kobiet w ciąży, jest ona refundowana przez NFZ. W praktyce zdarza się jednak, że kobiety, które prowadzą ciążę poza systemem refundacji NFZ mają kłopot z uzyskaniem tego świadczenia bezpłatnie. Aby je uzyskać́, wystarczy zwykle zarejestrować́ się w poradni mającej kontrakt z NFZ. W razie problemów, najlepiej o tym porozmawiać ze swoim lekarzem.

J.M.: Czy podanie immunoglobuliny jest bezpieczne dla kobiet w ciąży w ujęciu trwającej epidemii? Czy odporność́ mam po jej podaniu nie spada?
 

M.D.: Nie ma żadnych danych mówiących o tym, aby podanie immunoglobuliny anty-D miało jakikolwiek wpływ na odporność́ na zakażenie wirusem SARS-Cov – 2. Zalecane jest standardowe postepowanie.

J.M.: Ze względu na epidemię COVID-19 część́ pacjentek w obawie przed zarażeniem rezygnuje z profilaktyki śródciążowej lub przychodzi za późno, uważając, iż̇ ryzyko zachorowania jest bardziej niebezpieczne niż̇ sam konflikt serologiczny. Czy słusznie Pani Profesor?

M.D.: Rozumiem obawy kobiet ciężarnych przed zachorowaniem, ale nie ma powodu, aby unikać́ profilaktyki konfliktu serologicznego z powodu pandemii Covid-19.

Przed udaniem się do lekarza trzeba się odpowiednio zabezpieczyć, podobnie, jak przed każdą̨ inną wizytą lekarską, czy każdym innym wyjściem z domu. Epidemia minie, a konflikt serologiczny zostanie, ponieważ̇ immunizacja organizmu kobiety, jeśli raz do niej dojdzie, przypomni o sobie w każdej kolejnej ciąży, w której dziecko posiadać będzie odpowiedni antygen.

Zimmunizowanaą kobietę̨, która zdecyduje się na kolejne ciążę, czeka wówczas częsta diagnostyka stanu dziecka, być́ może nawet leczenie wewnątrzmaciczne, z pewnością̨ duży stres i jednak pewne ryzyko utraty ciąży. W przypadku konfliktu, podobnie, jak w innych sytuacjach – aktualne jest hasło - znacznie lepiej zapobiegać́, niż leczyć́. Profilaktyka jest bardzo skuteczna, bezpieczna i znacznie prostsza, niż̇ leczenie.

Materiał powstał w ramach kampanii edukacyjnej realizowanej przez The Point „Świadomy pacjent. Odpowiedzialne leczenie”.