Przerost migdałków u dzieci

Migdałki są skupiskami tkanki chłonnej, częścią układu chłonnego i elementem układu odpornościowego. Wraz z grudkami chłonnymi znajdującymi się na błonie śluzowej tylnej ściany gardła tworzą tak zwany pierścień Waldeyera.

Migdałki to struktury różnej wielkości, które mają nieregularną powierzchnię. Zlokalizowane są w obrębie gardła. Pomiędzy łukami podniebiennymi, po obu stronach gardła, obecne są parzyste migdałki podniebienne. W części nosowej gardła, na przejściu ściany górnej w tylną znajduje się migdałek gardłowy, nazywany trzecim migdałkiem. W jamie ustnej znajduje się także mniej znany migdałek językowy oraz migdałki trąbkowe.

Jaką funkcję pełnią migdałki? Powstają w życiu płodowych, zaczynają być aktywne po narodzinach. Ich zadaniem jest obrona organizmu przed drobnoustrojami chorobotwórczymi, takimi jak wirusy, grzyby czy bakterie. Tworzą barierę dla patogenów, które wnikają ze środowiska zewnętrznego.

Przerost migdałków jest stosunkowo częstą przypadłością typową dla dzieci w wieku przedszkolnym.

Warto wiedzieć, że przerost migdałków może być fizjologiczny. Wówczas nie zaburza drożności dróg oddechowych, sytuacja jest odwracalna.

Zjawiskiem fizjologicznym jest powiększanie się migdałków między 1. a 3. rokiem życia dziecka. Struktury maksymalną wielkość osiągają pomiędzy 3. a 7. rokiem życia. Później dochodzi do ich samoistnego i powolnego zmniejszania się.

O przeroście patologicznym mówi się, kiedy powiększony migdałek upośledza drożność dróg oddechowych. Przerost migdałka gardłowego uważa się za istotny, gdy wypełnia powyżej 60% objętości nosogardła.

Jak wyglądają przerośnięte migdałki podniebienne u dzieci?

Migdałki podniebienne, zlokalizowane po bokach gardła powyżej języka, często można dostrzec podczas szerokiego otwierania ust. Mogą być także niewidoczne, schowane w łukach gardłowych.

Stopień przerostu migdałków

Ponieważ zdarza się, że migdałki przerośnięte zarówno lekko, jak i znacznie (stykają się wówczas ze sobą w linii pośrodkowej), wyróżnia się różne stopnie przerostu migdałków podniebiennych.

Stopień ten określa się, porównując rozmiary przerośniętych struktur z wymiarem poprzecznym gardła środkowego. W zależności od tego, ile przestrzeni pomiędzy łukami podniebiennymi wypełnia tkanka migdałków, przerost migdałków podniebiennych ocenia się w stopniach od 1 do 4.

Niekiedy obserwuje się asymetryczny przerost migdałka podniebiennego (jeden istotnie większy od drugiego).

Przerost migdałka gardłowego

Migdałek gardłowy, tak zwany trzeci migdał, położony wysoko za podniebieniem i języczkiem, trudno dostrzec nawet podczas badania lekarskiego. On również, tak samo jak migdałki podniebienne, może mieć różną wielkość. Bywa tak duży, że wypełnia nosogardło. Wówczas jest przyczyną niedrożności nosa oraz trąbek słuchowych (powiększając się prowadzi do sukcesywnego zamykania światła nozdrzy od tyłu).

Jakie są przyczyny przerostu migdałków u dzieci? Według lekarzy to konsekwencja znacznej aktywności immunologicznej tkanki chłonnej gardła, położonej na skrzyżowaniu drogi pokarmowej i oddechowej. Oznacza to, że u podłoża problemu leżą infekcje wirusowe i bakteryjne, w przebiegu których dochodzi do przewlekłej stymulacji tkanki limfatycznej gardła (co prowadzi do przerostu migdałków).

- Każdej infekcji górnych dróg oddechowych towarzyszy odczynowe powiększanie się tkanki limfatycznej, a długotrwała stymulacja powoduje przejściowe lub trwałe zwiększenie jej rozmiarów. [1]

Tym samym najczęstsze przyczyny przerostu migdałków podniebiennych i migdałka gardłowego są:

• są nawracające wirusowe i bakteryjne infekcje górnych dróg oddechowych, głównie zakażenie Haemophilus influenzae oraz związane z tym zmiany składu flory kolonizującej górną część gardła,
• alergiczny nieżyt nosa,
• refluks żołądkowo-przełykowy,
• narażenie na dym tytoniowy.

Nie bez znaczenia są czynniki dziedziczne. Do rozwoju przerostu migdałków predysponują również uwarunkowania genetyczne.

Przerost migdałków podniebiennych i migdałka gardłowego może przebiegać bezobjawowo. Zdarza się jednak, że patologia jest przyczyną wielu dolegliwości i dokuczliwych symptomów.

Jednym z objawów przerostu migdałków, zwłaszcza trzeciego, jest upośledzenie drożności nosa wynikające z mechanicznego zwężenia górnej (nosogardło) i środkowej części gardła. Dziecku trudniej oddycha się przez nos, stąd ma uchylone bądź otwarte usta, chrapie w nocy, mogą pojawiać się bezdechy nocne, które prowadzą do niedotlenienia mózgu. Wówczas dziecko budzi się niewyspane i zmęczone, ma problemy z koncentracją, czasem obserwuje się zaburzenia zachowania (np. nadpobudliwość ruchowa czy agresja).

Inne objawy przerośniętych migdałków to:

• katar o charakterze śluzowym i ropnym, przewlekły wyciek wydzieliny,
• ślinienie się,
• zaburzenia wymowy (tzw. nosowanie zamknięte),

• upośledzenie węchu,

• niewyraźna mowa (tzw. kluskowata),
• wady zgryzu,
• trudności w połykaniu,

• tzw. twarz adenoidalna (długa, otwarte usta,

• nawracające ostre i wysiękowe zapalenia ucha środkowego,
• nawracające i przewlekłe zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, co wynika z kolonizacji bakteriami chorobotwórczymi.

W przypadku przerostu migdałków u dzieci obserwuje się także niedosłuch. Symptomem wskazującym na problem jest to, że dziecko zaczyna głośno mówić, słabo słyszy. Ma to związek z uciskiem trąbek słuchowych przez rozrastający się migdałek.

Dlaczego przerośnięte migdałki wywołuje częste infekcje dróg oddechowych?

Mechanizm jest dość prosty. Zaburzona drożność nosa utrudnia naturalne oczyszczanie jam nosa, a zalegająca w przewodach nosowych wydzielina ulega nadkażeniom. Ponadto migdałek jest rezerwuarem bakterii, które wywołują zmiany zapalne w obrębie sąsiadujących struktur i choroby górnych dróg oddechowych.

Do jakiego lekarza należy się udać, gdy dziecko ma problem z migdałkami? Pomóc może otolaryngolog, który po zbadaniu dziecka oraz wykonaniu badań dodatkowych ustana plan leczenia. Możliwości w zakresie diagnostyki i terapii są różne.

Przerost migdałków. Jak lekarz stawia diagnozę?

Rozpoznanie patologii, jaką jest przerost migdałków, wymaga konsultacji laryngologicznej. W tym celu wykonuje się laryngologiczne badanie przedmiotowe, w tym wziernikowania nosa. To rynoskopia przednia oraz rynoskopia tylna za pomocą lusterka. Czasem przeprowadza się endoskopową ocenę jam nosa z użyciem endoskopu giętkiego - fiberoskopu (lub optyki sztywnej u dzieci starszych) czy rynometrię akustyczną.

W rozpoznaniu stopnia zaawansowania choroby oraz obecności zmian ogólnoustrojowych pomocne są badania laboratoryjne, takie jak morfologia z rozmazem krwi, oznaczanie poziomu tzw. ASO oraz wyniki wymazów z nosa i gardła.

Jak leczyć przerośnięte migdałki?

Sam przerost migdałków stwierdzany w badaniu lekarskim nie jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego. Duże migdałki, które nie powodują dolegliwości, nie są usuwane. Postępowanie w takiej sytuacji może być zachowawcze lub farmakologiczne.

Jak należy postępować z przerostem migdałków u dziecka? Jako leczenie wspomagające stosuje się toaletę nosa, czyli płukanie nosa solą fizjologiczną lub roztworami soli morskiej. Terapia lekami polega na podawaniu środków antyalergicznych, obkurczających śluzówkę jamy nosa i zmniejszających przekrwienie, także sterydów donosowych.

Wskazania do zabiegu chirurgicznego ustala się na podstawie objawów klinicznych. Tym samym usuwanie czy przycinanie migdałków jest zalecane w sytuacjach, gdy dziecko ma przerośnięte migdały i odczuwa dokuczliwe objawy. Rozważa się je, gdy jest upośledzona drożność nosa, pojawiają się bezdechy nocne, niedosłuch czy wysiękowe zapalenie ucha środkowego.

Przykładowe wskazania do adenotomii z powodu jego przerostu to:

• zaburzenie drożności nosa.
• zaburzenia oddychania w czasie snu.
• nosowanie zamknięte.

• wady zgryzu.

Najczęstsze wskazania do usunięcia migdałka gardłowegoz powodu nawracających stanów zapalnych to:

• nawracające zapalenie ucha środkowego,
• nawracające wysiękowe zapalenie ucha.
• nawracające i przewlekłe zapalenie zatok przynosowych.

- Nawracające anginy i przewlekłe zapalenie migdałków podniebiennych są wskazaniem do usunięcia jedynie migdałków podniebiennych. Stan zapalny i przerost migdałka gardłowego powodujący nawracające zapalenie uszu i zatok bocznych nosa jest wskazaniem do usunięcia migdałka gardłowego.

Leczenie chirurgiczne polega zwykle na usunięciu migdałka gardłowego i przycięciu migdałków podniebiennych. Z zasady bowiem migdałków podniebiennych u dzieci się nie usuwa, a przycina. Migdałek gardłowy powinien być usunięty.

Wspólne dla najczęściej przeprowadzanych procedur chirurgicznych u dzieci, takich jak adenotomia, inaczej adenoidektomia (usunięcie migdałka gardłowego) oraz tonsillotomia (przycięcia migdałków bocznych) jest to, że są przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym. Operacja trwa około pół godziny (dodatkowego czasu wymaga znieczulenie i wybudzanie dziecka).

Istnieją też inne zabiegi chirurgiczne, takie jak tonsylektomia i adenotonsylektomia.

Na czym polega adenotomia?

Podczas adenotomii chirurg przy użyciu adenotomu ścina nadmiar tkanki adenoidalnej wystający do nosogardła i rozrastający się na boki. W miejscu po usuniętym trzecim migdałku powstaje szybko gojąca się rana, na którą nie zakłada się szwów.

Na czym polega tonsillotomia?

Tonsillotomia polega na częściowym usunięciu tkanki migdałków podniebiennych. Zostaje oddzielony jedynie fragment, który wystaje poza łuki podniebienne. Alternatywą metody klasycznej jest zniszczenie części tkanki migdałków przy użyciu krioterapii lub laseru.

Na czym polega tonsillektomia?

Tonsillektomia, czyli usunięcie migdałków podniebiennych, polega na usunięciu migdałka wraz z otaczającą go torebką. Wskazaniem są nawracające anginy (paciorkowcowe zapalenie gardła) oraz przewlekłe zapalenie migdałków, nawracający ropień okołomigdałkowy, podejrzenie zmiany nowotworowej.

Na czym polega adenotonsylektomia?

Adenotonsylektomia to zabieg usunięcia zarówno tkanki migdałka gardłowego, jak i migdałków podniebiennych. Podstawowym wskazaniem jest ich nadmierny przerost, powodujący obturację dróg oddechowych i zespół bezdechów sennych.

Ile wynosi okres rekonwalescencji dziecka po operacji?

Ostrożność należy zachować przez tydzień po operacji. W tym czasie nie należy dawać dziecku gorących i drażniących potraw oraz ograniczyć wysiłek fizyczny.

W tym czasie pacjent powinien odpoczywać w domu, spożywać miękkie produkty spożywcze, najlepiej przetarte lub zmiksowane – niezbyt ciepłe. Do picia można podawać przestudzone napoje. Po tygodniu ma miejsce wizyta kontrolna, można wrócić do zwyczajnej aktywności.

Przeciwwskazania do operacji migdałków

Przeciwwskazaniami do tonsylektomii, tonsylotomii i adenotomii są:

• zaburzenia układu krzepnięcia,
• zaburzenia nerwowo-mięśniowe,
• wady anatomiczne (rozszczep podniebienia, rozdwojenie języczka, krótkie podniebienie).

Czy to prawda, że po usunięciu migdałków dziecko narażone jest bardziej na infekcje dolnych dróg oddechowych? Czy choruje mniej?

Specjaliści twierdzą, że nie jest to prawda. Usunięcie migdałków nie oznacza także, że dziecko nie będzie zapadało na infekcje. Będzie chorowało, jednak rzadziej i mniej dokuczliwie. Powinny ustąpić zapalenia uszu.

Czy migdałki odrastają?

Zdarza się, że migdałki podniebienne, jak i migdałek gardłowy, odrastają, niemniej dzieje się tak rzadko.