Refluks żołądkowo-przełykowy u niemowląt. Jak pomóc dziecku?

Refluks żołądkowo-przełykowy to czynnościowe zaburzenie przełyku, które polega na mimowolnym i biernym cofaniu się zawartości żołądka do przełyku. Schorzenie występuje tak u dorosłych, jak i dzieci.

Dolegliwość, potocznie zwana refluksem, u niemowląt występuje dość często. Dobra wiadomość jest taka, że u większości maluchów ustępuje po ukończeniu 1. roku życia.

U noworodków i niemowląt dominuje refluks fizjologiczny, którego występowanie wiąże się z anatomiczno-motoryczną niedojrzałością przewodu pokarmowego. Dzieje się tak, ponieważ u maluszków nie jest jeszcze w pełni wykształcona tzw. bariera antyrefluksowa, którą tworzy między innymi zwieracz przełyku i przepona.

Kiedy pasmo mięśni lub zwieracz nie zamyka się w pełni, maluchy ulewają po karmieniu. Niektóre doświadczają tzw. „cichego refluksu”, który objawia się zgagą, ale nie towarzyszą mu wymioty

Czy istnieje związek pomiędzy refluksem żołądkowo-przełykowy a sposobem karmienia niemowlęcia?

Maluchy – zarówno karmione piersią, jak i butelką z mlekiem modyfikowanym - cierpią z powodu refluksu tak samo. Badania dowodzą jedynie, że refluks żołądkowo-przełykowy u dzieci karmionych piersią ma tendencję do manifestowania się w krótszych i rzadszych epizodach, niż u dzieci, które są karmione są butelką. Dzieje się tak prawdopodobnie ze względu na to, że mleko matki jest szybciej trawione.

Niepowikłany refluks żołądkowo-przełykowy, objawiający się cofaniem treści pokarmowej i ulewaniem, zazwyczaj przebiega w sposób łagodny. Niestety może też prowadzić do choroby refluksowej (GERD, ang. gastroesophageal reflux disease).

Jeśli pojawią się:

• krwiste wymioty,
• kaszel,
• zapalenie przełyku,
• spastyczne zapalenia oskrzeli,
• bezdech,
• niedokrwistość,
• nawracające zapalenia płuc,
• niedożywienie,
• opóźnienie rozwoju fizycznego,
• niepokój dziecka związany z jedzeniem,
• jadłowstręt

to rozpoznaje się chorobę refluksową. Dotyczy to niewielkiego odsetka niemowląt z refluksem.

Ciekawostką jest, że u ponad połowy niemowląt z chorobą refluksową stwierdza się alergię na białko mleka krowiego, która w znacznym odsetku przypadków może być przyczyną refluksu, a nie tylko zjawiskiem towarzyszącym.

- Często ciężki niewyjaśniony płacz u zdrowych dzieci jest spowodowany wrażliwością na białko mleka krowiego. Gdy poważny niewyjaśniony płacz występuje u zdrowych niemowląt, dominującą przyczyną jest nadwrażliwość na białko mleka krowiego– powiedział Hassall. źródło

Nawet jeśli niemowlę często ulewa pokarm, w małych ilościach, ale nie pogarsza to jego ogólnego stanu (maluch rozwija się prawidłowo i przybiera na wadze), schorzenie nie wymaga przeprowadzenia badań diagnostycznych. Dlaczego?

U większości małych pacjentów rozpoznanie refluksu żołądkowo-przełykowego jest możliwe na podstawie wyłącznie wywiadu. To wystarczy, by wdrożyć bezpieczne i skuteczne metody postępowania leczniczego.

Dopiero brak poprawy lub nasilenie objawów (towarzyszących chorobie refluksowej) wymagają diagnostyki.

Jakie są zlecenia zachowawczej terapii antyrefluksowej? Przede wszystkim:

• Spróbuj karmić częściej, podając dziecku mniejsze porcje.
• Nie karm malucha, trzymając go „na płasko”, a posiłku trzymaj je dłuższą chwilę w pionie. Możesz dziecko przytrzymać na ramieniu (podłóż pieluszkę) lub położyć na leżaczku lub foteliku (z odpowiednio ustawionym oparciem).
• Układaj maluszka (nie spuszczając z oczu!) z tułowiem uniesionym pod kątem 30° względem podłoża.
• Unikaj układania na plecach – bardziej wskazane jest ułożenie na boku.
• W przypadku niemowląt karmionych sztucznie zagęszczaj pokarmy lub stosuj specjalne mieszanki. To powinno zmniejszyć częstość wymiotów i ulewań.
• Jeśli karmisz piersią, spójrz uważnie na swoją dietę i spróbuj wyeliminować z niej produkty, które mogą wywoływać refluks. To np. kofeina, czekolada, czosnek, krowie mleko.

U większości pacjentów terapia zachowawcza powoduje ustąpienie objawów, nie jest konieczne podawanie leków.

Ostrożnie z lekami!

Leki na niestrawność, zgagę czy refluks w ostatnich latach bardzo nam spowszedniały. Na co dzień zażywają je miliony ludzi. Co niepokojące, coraz chętniej podajemy je też małym dzieciom. To budzi obawy lekarzy.

- Dzieci płaczą i ulewają. To normalne, choć rodzicom ciężko to zrozumieć i wytrzymać - powiedział dr Eric Hassall, gastroenterolog dziecięcy w Sutter Pacific Medical Foundation w San Francisco, w komentarzu opublikowanym w Journal of Pediatrics, w którym wyraża niepokój w związku z drastycznym wzrostem liczby rodziców, którzy podają dzieciom leki przeciwko refluksowowi, próbując powstrzymać ulewanie. źródło

Dlaczego tak często podajemy dzieciom leki?

Za tą tendencją stoją nie tylko błędne i zbyt szybko postawione diagnozy (na zasadzie dziecko płacze i ulewa? Ma chorobę refluksową), pochopne wypisywanie recept (pamiętajmy o najczęściej występującym, fizjologicznym charakterze refluksu w wieku niemowlęcym), ale także nachalna reklama i natarczywa promocja firm farmaceutycznych.

Nie bez znaczenia są inne kwestie, takie jak brak rzetelnej wiedzy, poradnictwa i wsparcia, a także dezinformacja w internecie, czyli szeroki strumień wiedzy pseudonaukowej, płynącej ze strony samozwańczych specjalistów (także samych rodziców).

W postępowaniu w przypadku refluksu najważniejsze jest, by mówić rodzicom o przemijającym charakterze dolegliwości u niemowląt oraz wskazywać bezpieczne i skuteczne metody postępowania leczniczego. A leki?

- Podawanie leków zmniejszających produkcję kwasu solnego lub zobojętniających go jest zasadne jedynie w pewnych okolicznościach - powiedział Keith Ayoob, profesor pediatrii w Albert Einstein College of Medicine. Pamiętajmy, że kwas żołądkowy jest linią obrony przed bakteriami. Przez stosowanie leków refluksowych dzieci są bardziej narażone na infekcje i choroby.

Podobną opinię wyraził dr Ian Holzman z Mount Sinai School of Medicine:  - Większość dzieci ulewa, ale nie wymaga to leczenia. Sądzę, że istnieją bardzo ograniczone powody, aby stosować leki. Ich stosowanie prowadzi do zmiany w prawidłowej florze bakteryjnej przewodu pokarmowego, co może mieć wpływ nie tylko na trawienie, ale również na odporność. źródło

W jednym z badań, które objęły ponad milion niemowląt stwierdzono siedmiokrotny wzrost ilości leków stosowanych przeciw refluksowi, przepisanych niemowlętom w latach 1999-2004. Pomimo tego, że leki nie zostały zatwierdzone do użytku przez dzieci do 1. roku życia, i tak im je podawano (0,5 % badanych niemowląt).

U większości pacjentów terapia zachowawcza powoduje ustąpienie objawów. Jedynie w  niektórych przypadkach konieczne jest leczenie farmakologiczne lub chirurgiczne (z powodu ciężkiego przebiegu choroby lub jej powikłań, nie poddających się leczeniu zachowawczemu).

Szybkiego leczenia operacyjnego wymagają dzieci, u których występują zachłyśnięcia prowadzące do niewydolności krążeniowo-oddechowej, a także w przypadkach mózgowego porażenia dziecięcego.