Przyczyny przewlekłego kaszlu u dzieci

Kaszel nie jest chorobą, a naturalnym odruchem obronnym organizmu pozwalającym na oczyszczenie dróg oddechowych z nadmiaru wydzieliny, cząstek pyłów i zanieczyszczeń czy innych ciał obcych. Może być też wywołany świadomie.

Przewlekły kaszel jest zwykle definiowany jako taki, który trwa dłużej niż kilka tygodni (4-8, w zależności od opracowań). Jest zwykle uporczywy, może być oporny na działanie leków. Zdarza się, że towarzyszą mu inne objawy. Często jest problematyczny - zakłóca sen i utrudnia funkcjonowanie w ciągu dnia.

- Kaszel stanowi jedną z najczęstszych dolegliwości zgłaszanych przez pacjentów w gabinecie lekarskim. W ciągu roku większość dzieci może doświadczać 5-8 epizodów kaszlu trwających około tygodnia. Dłuższy niż 4 tygodnie czas trwania kaszlu, definiowany jako kaszel przewlekły, istotnie niepokoi rodziców, pogarsza jakość życia rodziny i stanowi przyczynę zwiększenia częstości konsultacji lekarskich oraz zdarzeń niepożądanych z powodu nieprawidłowego stosowania leków.[1]

Kryteria kaszlu

Istnieje wiele rodzajów kaszlu. Ze względu na czas trwania wyróżnia się:

• kaszel ostry trwający 3 tygodnie,
• kaszel podostry, który trwa od 3 do 8 tygodni,
• kaszel przewlekły utrzymujący się ponad 8 tygodni. O przewlekłym kaszlu u dziecka lub osoby dorosłej mówi się więc, gdy trwa on dłużej niż 8 tygodni.

- Istnieją rozbieżności w zakresie kryteriów rozpoznania kaszlu przewlekłego u dzieci. Według American College of Chest Physicians (ACCP) przewlekły kaszel trwa ponad 4 tygodnie, a każdy krótszy epizod kaszlowy określany jest mianem ostrego. Z kolei British Thoracic Society (BTS) definiuje ostry kaszel jako trwający krócej niż 3 tygodnie, kaszel podostry – 3-8 tygodni, a przewlekłym nazywa kaszel trwający ponad 8 tygodni. [3]

Z uwagi na charakter kaszel dzieli się na:

• nieproduktywny (suchy), w którym brak odkrztuszania plwociny,
• produktywny (wilgotny) z obecnością plwociny.

Ze względu etiologię wyróżnia się:

• kaszel swoisty, to jest charakterystyczny dla danej jednostki chorobowej, wymagający leczenia przyczynowego,
• kaszel nieswoisty o niezidentyfikowanej przyczynie często ustępujący samoistnie.

Kaszel jest objawem niespecyficznym i może być wywołany wieloma czynnikami. Możliwe przyczyny przewlekłego kaszlu u dziecka to:

• infekcje górnych dróg oddechowych, spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła, co wyzwala odruch kaszlu,
• choroby oskrzeli lub choroby płuc,
• alergia,
• astma,
• refluks żołądkowo – przełykowy,
• narażenie na dym papierosowy (palenie bierne), narażenie na zanieczyszczenia,
• obecność ciała obcego w drogach oddechowych. Wskazuje na to na przykład nagły początek kaszlu (zwłaszcza bez jakiejś wyraźnej przyczyny),

• stres.

- Na podstawie piśmiennictwa ogólna częstość kaszlu w populacji dzieci waha się od 1-28%. Wraz z wiekiem wzrasta częstość kaszlu niezwiązanego z infekcją (z 34% do 55%), wywołanego wysiłkiem fizycznym (z 10% do 26%), narażeniem na roztocze kurzu domowego (z 2% do 14%) czy zanieczyszczenie powietrza (z 10% do 15%). Kaszel występuje także obiektywnie częściej u dzieci z wheezingiem (świszczący oddech), dzieci rodziców palących tytoń oraz dzieci mieszkających w zanieczyszczonym środowisku lub w warunkach o niskim statusie socjoekonomicznym. [1]

Przewlekły kaszel a infekcja

Choć przewlekły kaszel nie zawsze świadczy o chorobie (moze go wywołać np. podrażniaie dróg oddechowych dymem tytoniowym), w większości przypadków u dzieci wywołują go czynniki infekcyjne. Uważa się że w ciągu roku większość z nich może doświadczać 5-8 epizodów kaszlu trwających około tygodnia.

Przewlekły kaszel, początkowo suchy, później zwykle mokry (później może znów pojawić się kaszel suchy), jest tpowy dla infekcji górnych dróg oddechowych, ale i może mieć związek z przebytą infekcją. To tak zwany kaszel poinfekcyjny lub pozakaźny. Może się utrzymywać po wyzdrowieniu nawet kilka tygodni.

Najczęstszą przyczyną przewlekłego kaszlu u dzieci są infekcje wirusowe górnych dróg oddechowych. Może to być spowodowane przez jeden z ponad 100 wirusów wywołujących przeziębienie.

W większości przypadków przeziębienie ustępuje samoistnie (chyba, że dojdzie do powikłania – nadkażenia bakteryjnego). Amerykańska Akademia Pediatrii nie zaleca leków na kaszel i przeziębienie dla dzieci poniżej 6 roku życia. Zamiast tego warto sięgać po domowe sposoby na przewlekły kaszel u dzieci z przeziębienia.

Przewlekły kaszel a zapalenie oskrzeli i choroby płuc

Przewlekły mokry kaszel, czyli przebiegający z odkrztuszaniem zalegającej wydzieliny, może pojawić się podczas poważniejszych infekcji górnych dróg oddechowych.

Tak zwany mokry kaszel może być bowiem objawem choroby oskrzeli (np. przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli) i płuc (np. przewlekłe zapalenie płuc). Na choroby wskazuje między innymi obecność wydzieliny podbarwionej krwią lub odkrztuszanie dużej ilości białej, gęstej wydzieliny w godzinach porannych.

Przewlekły kaszel a alergia dziecka

Przewlekły kaszel związany z alergią jest suchy. Charakterystyczne jest, że towarzyszą mu takie objawy, jak:

• wodnisty katar,
• swędzenie nosa,
• swędzenie oczu,
• łzawienie,

Kaszel alergiczny pojawia się najczęściej w okresie wiosenno-letnim, nasila się podczas kontaktu z alergenem. By go rozpoznać, pomocne są testy alergiczne, które wskazują na odpowiadający za nią alergen.

Alergeny wyzwalają uwalnianie histaminy i innych substancji biochemicznych, które powodują stany zapalne i przekrwienie błony śluzowej nosa, przewlekły wyciek z nosa i uporczywy, przewlekły kaszel u dzieci. Alergia to nadmierna reakcją organizmu na substancję (alergen), która jest zwykle nieszkodliwa dla większości ludzi.

Jeśli podejrzewasz, że przyczyną są alergie sezonowe (np. alergie wiosenne), nie wychodź z dzieckiem z domu w godzinach porannych, kiedy stężenie pyłków jest najwyższe. Aby zwalczyć alergię na roztocza, możesz spróbować zabezpieczyć swój dom przed alergią:

• kup poduszkę wypełnioną poliestrem/włóknem,
• często ścieraj kurz (mokrą szmatką), odkurzaj i przemywaj podłogi,
• usuń z pokoju dziecka firany, zasłony, koce, narzuty, dywany i inne przedmioty, które mogą gromadzić kurz,
• pierz pościel raz w tygodniu, często ją wietrz,
• często czyść pluszaki.

Pamiętaj, że nieleczone alergie mogą prowadzić do przewlekłego zapalenia zatok, infekcji ucha, zaburzeń snu i astmy, a także mogą wpływać na rozwój mowy i języka.

Pozostań w kontakcie z alergologiem, który prowadzi leczenie twojego dziecka. Podawaj zalecane leki, realizuj plan działania (włącz aerozol do nosa z solą fizjologiczną lub lek przeciwhistaminowy) rozważ immunoterapię.

Przewlekły kaszel a astma

Przewlekły, suchy i napadowy kaszel, pojawiający się zwykle nad ranem i podczas snu jest głównym, ale nie jedynym objawem astmy. Charakterystyczne jest także uczucie ucisku w klatce piersiowej, świszczący oddech i duszność. Czasem może dojść do odkrztuszenia śluzu.

Astma jest chorobą układu oddechowego, objawy której mogą być wywołane infekcją górnych dróg oddechowych, alergenami wziewnymi, czynnikami drażniącymi, takimi jak bierne palenie, zimne i suche powietrze, ćwiczenia fizyczne, a nawet napady złości.

- W niektórych sytuacjach czynniki zewnętrzne jak wirusy, alergeny, substancje drażniące lub inne niespecyficzne czynniki (tj. substancje lotne, zimne powietrze, hyperwentylacja) mogą powodować fenotypowe zmiany w neuronach czuciowych prowadząc do nadwrażliwości na bodźce, które w normalnych warunkach nie wywołują odruchu kaszlu. Prowadzi to do stałego pobudzenia kaszlowego i stanu kaszlu przewlekłego. [1]

Przewlekły kaszel a zanieczyszczenie środowiska

Za przewlekły kaszel może także odpowiadać narażenie na dym papierosowy i zanieczyszczenia środowiska, w tym smog. Pojawia się, gdy cząsteczki zanieczyszczeń wnikają do układu oddechowego, drażniąc go. Za pomocą kaszlu organizm próbuje pozbyć się szkodliwych cząsteczek.

Przewlekły kaszel a refluks żołądkowo-przełykowy

Przewlekły suchy kaszel może być związany z refluksem żołądkowo – przełykowym. W tej sytuacji typowe jest pojawienie się chrypki, drapania lub pieczenia w gardle, nieprzyjemny zapach z ust lub odbijanie.

Charakterystyczne jest, że kaszel występuje po jedzeniu i w pozycji leżącej (sprzyja cofaniu się treści żołądkowej do przełyku).

Co robić? W przypadku niemowlęcia utrzymuj je w pozycji pionowej przez 30 minut po karmieniu, podnieś także lekko materac dziecka (od strony glowy), aby zminimalizować przewlekły kaszel.

W przypadku starszych dzieci należy ograniczyć spożywanie pokarmów, które zwykle wywołują objawy GERD, takich jak owoce cytrusowe, pomidory, czekolada, mięta pieprzowa i wszystko, co pikantne. Staraj się nie karmić starszych dzieci tuż przed pójściem spać i ogranicz jedzenie, o którym wiadomo, że wywołuje ten stan.

Przewlekły kaszel u dziecka a stres

Możliwy jest także kaszel psychogenny. Wówczas ma podłoże psychiczne. U jego podłoża leży silny stres, z którym dziecko nie może sobie poradzić. Rozpoznaje się go po wykluczeniu przyczyn organicznych. Po czym można go rozpoznać?

Kaszel psychogenny:

• jest suchy, dochodzi towarzyszy mu odkrztuszania wydzieliny,
• nie pojawia się w nocy,
• nasila się, gdy dziecko przeżywa stres bądź silne emocje.

Nieoczywiste przyczyny przewlekłego kaszlu

Choć wydaje się to nieprawdopodobne, kaszel – nie tylko przewlekły - może mieć nietypową przyczynę, którą trudno rozpoznać. Choć kojarzy się ze schorzeniami układu oddechowego, jego przyczyną mogą być nieprawidłowości dotyczące pozornie odległych narządów. To na przykład uraz żeber czy wada serca.

Ma to związek z tym, że receptory, podrażnienie których wywołuje odruchu kaszlu, znajdują się nie tylko w obrębie układu oddechowego, ale także w żołądku, przeponie, osierdziu, przełyku czy przewodzie słuchowym zewnętrznym.

Przewlekły kaszel nie zawsze jest wskazaniem do wizyty u lekarza. Należy się do niego zgłosić, gdy odruch kaszlowy:

• pojawia się u niemowląt,
• nie ustępuje po leczeniu lub się nasila,
• towarzyszą mu takie objawy jak gorączka, wymioty, duszności lub świszczący oddech, łzawienie oczu, wodnisty katar, pieczenie w gardle czy chrypka, mogące wskazywać na przyczynę dolegliwości,
• w odkrztuszanej wydzielinie pojawia się krew,
• kaszel trwa bardzo długo.

Co na kaszel dla niemowlaka i starszaka? Aby leczyć przewlekły kaszel, należy ustalić jego przyczynę i charakter. Ważne jest zaobserwowanie objawów, które mogą wskazywać podłoże problemu.

- Podstawę w diagnostyce przyczyny kaszlu przewlekłego stanowi prawidłowo zebrany wywiad i badanie fizykalne. W badaniu podmiotowym istotne jest ustalenie charakteru kaszlu (produktywny/nieproduktywny), jego specyficznego brzmienia, pory doby na którą przypada największe nasilenie kaszlu, sezonowości występowania kaszlu w skali roku. Istotne jest ustalenie objawów towarzyszących jak blokada nosa, krwioplucie, wymioty. [1]

Na przyczynę przewlekłego kaszlu może wskazywać charakter kaszlu, czyli to, czy jest suchy (nazywany nieproduktywnym, ponieważ nie dochodzi do odkrztuszania wydzieliny) lub mokry (towarzyszy mu obecność wydzieliny).

Leczenie przewlekłego kaszlu u dziecka należy prowadzić pod okiem lekarza. Ma to związek z tym, że stosowanie leków na własną rękę leków może maskować objawy. Ponadto w przypadku najmłodszych dzieci nie wolno podawać żadnych preparatów bez konsultacji z lekarzem. Przyjmowanie niektórych może być nie tylko niewskazane, ale i niebezpieczne (wyjątek może stanowić sól fizjologiczna stosowana do inhalacji, które niwelują objawy i poprawiają jakość oddychania).

Jakie leki na przewlekły kaszel u dziecka? Wiele zależy od przyczyny dolegliwości. I tak, gdy za kaszel odpowiada infekcja, sprawdzą się syropy ułatwiające odkrztuszanie zalegającej wydzieliny bądź hamujące odruch kaszlowy.

Stosuje się syropy przeciwkaszlowe (w przypadku kaszlu suchego) oraz syropy rozrzedzające wydzielinę i syropy wykrztuśne (w przypadku kaszlu mokrego). Bywa, że niezbędne są leki rozszerzające oskrzela lub leki przeciwzapalne.

- Należy podkreślić, że w większości przypadków przewlekłego kaszlu u dzieci ważnym postępowaniem uzupełniającym jest staranna toaleta przewodów nosowych (za pomocą dostępnych aspiratorów lub płukanie nosa). W przypadku kaszlu z górnych dróg oddechowych uzasadnione jest stosowanie leków donosowych. [1]

Pomocne są także domowe sposoby na kaszel. Podstawą jest optymalne nawadnianie organizmu, nawilżanie śluzówki i wykonywanie inhalacji z soli fizjologicznej. Warto pamiętać o nawilżaniu i oczyszczaniu powietrza w domu, a także utrzymywaniu odpowiedniej temperatury.

Ważne jest także monitorowanie nasilenia kaszlu, co służy przede wszystkim ocenie skuteczności zastosowanej terapii oraz jakości życia pacjentów z problemem kaszlu przewlekłego. Istnieją różne sposoby monitorowania kaszlu. To wystandaryzowane narzędzia przeznaczone do oceny określonych parametrów kaszlu, takich jak nasilenie, częstotliwość czy wpływ na jakość życia.

Komentarz - lek. Katarzyna Jóśko, specjalistka pediatrii i alergologii; Centrum Medyczne Damiana

Przy kilkorgu dzieciach w domu trudno zapamiętać dla każdego sekwencję zdarzeń, objawów, przyjmowanych leków przy kolejnych infekcjach, dlatego zalecam notowanie w założonym dla każdego z nich zeszycie- znacznie usprawnia to przebieg wizyty.

Rodzice często oczekują wykonania badań dodatkowych w diagnostyce, obiektywizujących przyczynę, należy jednak pamiętać o wielu ograniczeniach wynikających z trudności w prawidłowym wykonaniu np. badania spirometrycznego u młodszych dzieci do 5-7 rż oraz ograniczonej dostępności do wielu procedur np. fiberoskopii.

Nadal wywiad i ocena reakcji na włączone empirycznie leczenie jest często podstawą. Można wspomnieć także o rzadkich, uwarunkowanych genetycznie chorobach dróg oddechowych manifestujących się m.in. przewlekłym kaszlem jak mukowiscydoza czy zespoły dyskinezy rzęsek, które wymagają specjalistycznej diagnostyki, a następnie leczenia dostępnego w wybranych ośrodkach.

Badaniem przesiewowym w kierunku mukowiscydozy objęto wszystkie noworodki urodzone w Polsce po lipcu 2009 roku- jest to jedno z badań wykonywanych z kropli krwi pobieranej na specjalna bibułę po urodzeniu dziecka. Pozostaje niewielka liczba pacjentów nie wyłapana w badaniu przesiewowym.

W ostatnich latach coraz częściej spotykam się w praktyce ambulatoryjnej i szpitalnej z pacjentami z kaszlem psychogennym. W tym przypadku diagnostyka często jest czasochłonna, wymaga wykluczania kolejnych przyczyn organicznych i trzeba wykazać się wyczuciem w przekazaniu takiego podejrzenia rodzicom, którzy początkowo odrzucają taką możliwość i szukają kolejnego lekarza, aby zlecił „jakieś leki na kaszel”, a problem jest zupełnie w innej sferze.

Z uwagi na trudności z dostępem do profesjonalnej pomocy psychologiczno-psychiatrycznej wielu pacjentów z problemami psychosomatycznymi boryka się miesiącami ze swoimi problemami.