MIS-C, czyli dziecięcy zespół pocovidowy: przyczyny, objawy i leczenie

MIS-C, czyli zespół pocovidowy znany także jako PIMS, to nowa jednostka chorobowa diagnozowana u dzieci i młodzieży, którzy przebyli zakażenie wirusem SARS-CoV-2. Jego objawem jest gorączka oraz różne symptomy ze strony różnych narządów, na przykład truskawkowy język, kaszel i duszność, ból brzucha czy obrzęki dłoni i stóp. Co trzeba wiedzieć?

Co to jest MIS-C?

MIS-C to skrót od „Multisystem Inflammatory Syndrome in Children", który oznacza wieloukładowy zespół zapalny u dzieci. Jest to nowa jednostka chorobowa diagnozowana u dzieci i młodych dorosłych, którzy przebyli zakażenie wirusem SARS-CoV-2. MIS-C nie jest chorobą zakaźną, o reakcją organizmu na przebyte zakażenie

Choroba znana jest także jako PIMS-TS (z ang. Paediatric Inflammatory Multisystem Syndrome - Temporally Associated with COVID-19), czyli wieloukładowy zespół zapalny u dzieci związany z COVID-19. Brytyjscy naukowcy zaproponowali tę nazwę na początku pandemii. Traktowano ją jako wstępną definicję choroby.

W związku z coraz większą liczbą przypadków zakażeń na całym świecie, a co za tym idzie większą ilością informacji na temat patogenu, choroba ostatecznie została nazwana przez Centers for Disease Control and Prevention (CDC) i Światową Organizację Zdrowia u dzieci (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children) wieloukładowym zespołem zapalnym u dzieci, w skrócie: MIS-C.

W Polsce pierwsze przypadki PIMS stwierdzono w maju 2020 r. Od października 2020 r. obserwowane jest znaczne zwiększenie zapadalności na tę chorobę.

- Z polskiego rejestru wynika, że statystyczne dziecko chore na PIMS ma około 9–10 lat. Ale chorują też przedszkolaki i nastolatki. Na naszym oddziale najciężej chorzy pacjenci z objawami kardiologicznymi to były dzieci nastoletnie starsze.–  powiedziała dr n. med. Joanna Stryczyńska-Kazubska – specjalista pediatra w Katedrze i Zakładzie Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. źródło

Przyczyny MIS-C

Dzieci rzadziej niż dorośli zarażają się COVID-19, a jeśli zachorują, choroba często przebiega bezobjawowo lub łagodnie. Tylko niewielki odsetek najmłodszych pacjentów wymaga hospitalizacji.
Niestety nawet bezobjawowe czy skąpoobjawowe zakażenie może być groźne dla ich zdrowia, ponieważ po pewnym czasie czasem prowadzi do pojawienia się wieloukładowego zespołu zapalnego. To poważny problem zdrowotny, który wymaga pilnej, mulitidyscyplinarnej pomocy lekarskiej.

- Na podstawie danych amerykańskich można wnioskować, że PIMS rozwija się u około 1/1000 dzieci zakażonych SARS-CoV-2. źródło

Przyczyna MIS-C nie jest jeszcze do końca poznana, niemniej wydaje się, że jest powiązana z COVID-19. Większość dzieci, uzyskało pozytywny wynik testu na obecną infekcję SARS-CoV-2 lub na obecność przeciwciał, co oznacza, że zostały narażone na kontakt z wirusem.

Zakłada się, że u podłoża PIMS leży dysregulacja układu immunologicznego następująca w okresie 2-4 tygodni po przebyciu zakażenia SARS-CoV-2. Objawy wywołuje silna reakcja immunologiczna na przebyty COVID, związana z pojawieniem się autoprzeciwciał.

Objawy MIS-C

Przebieg MISC-C może być różny: od łagodnego do ciężkiego. Typowe jest, że pojawia się wiele dolegliwości ze strony różnych układów (stąd nazywa się ją wieloukładowym zespołem zapalnym).

Jakie są kryteria rozpoznania wieloukładowego zespołu zapalnego związanego z COVID-19? Objawem podstawowym i kryterium obowiązkowym jest gorączka. Zazwyczaj temperatura ciała wynosi > 38,5°C i utrzymuje się co najmniej 3 dni.

Ponieważ jest to choroba wieloukładowa, mogą jej towarzyszyć objawy ze strony różnych narządów:

• z układu oddechowego: kaszel, duszność, zapalenie płuc, płyn w opłucnej, ból w klatce piersiowej,
• skórno-śluzówkowe: wysypka (polimorficzna), zapalenie lub nastrzyknięcie spojówek, „truskawkowy język”, suche, czerwone wargi, obrzęki dłoni i stóp,
• z przewodu pokarmowego: silny ból brzucha, wymioty, biegunka,
• z układu krążenia: niedociśnienie, wstrząs, cechy zapalenia mięśnia sercowego, płyn w osierdziu, zaburzenia rytmu serca,
• z układu nerwowego: apatia, drażliwość, cechy aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, niedowłady lub porażenia nerwów obwodowych, silny ból głowy, ból głowy o nowym charakterze,
• ze strony nerek: cechy ostrego uszkodzenia nerek, bezmocz,
• cechy koagulopatii (zaburzenia krzepnięcia krwi).

Rozpoznanie MIS-C

Nie istnieje test diagnostyczny, który rozpoznawałby MIS-C. To dlatego lekarze rozpoznają chorobę na podstawie badań laboratoryjnych, objawów klinicznych, badania fizykalnego i oceny historii choroby.

Podstawowe badania laboratoryjne to: morfologia krwi, stężenie ferrytyny, trójglicerydów, troponiny, kinazy kreatynowej, markerów stanu zapalnego (CRP, prokalcytoniny), profil krzepnięcia (w tym d-dimery i fibrynogen). Czasem niezbędne jest RTG tomografia komputerowa klatki piersiowej.

W różnych krajach obowiązuje kilka definicji MIS-C. Pomimo różnic, wszystkie uwzględniają 6 kryteriów diagnostycznych. Rozpoznanie choroby opiera się na:

• wieku pediatrycznym. Najczęściej chorują dzieci w wieku szkolnym, mediana wieku to około 9 lat,
• utrzymywaniu się gorączki,
• objawach przedmiotowych lub podmiotowych dysfunkcji narządów (objawy ze strony co najmniej dwóch narządów lub układów),
• obecności laboratoryjnych markerów zapalenia,
• braku alternatywnej diagnozy,
• czasowym związku z zakażeniem lub narażeniem COVID-19.

W ustaleniu rozpoznania pomocne są typowe nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych. To:
bardzo wysokie wskaźniki stanu zapalnego (zazwyczaj CRP znacznie przewyższa 100 mg/l),

• limfopenia. To stan zmniejszenia liczby limfocytów we krwi obwodowej poniżej 1000/μl,
• nieznaczna niedokrwistość,
• hipoalbuminemia, co oznacza obniżenie stężenia we krwi podstawowych zawartych w niej białek - albumin,
• hiponatremia, to inaczej stan niedoboru sodu we krwi,
• wysokie stężenie markerów uszkodzenia serca.

Echokardiogramy zazwyczaj ujawniają dysfunkcję lewej komory i zmiany w tętnicach wieńcowych.

Jeśli chodzi o powiązanie choroby z COVID-19, należy ustalić co najmniej jeden parametr:

• dodatni wynik RT-PCR w kierunku SARS-CoV-2,
• dodatni wynik testu antygenowego w kierunku SARS-CoV-2,
• dodatnie przeciwciała w kierunku SARS-CoV-2,
• udokumentowana istotna ekspozycja na COVID-19 w okresie minionych 4-8 tygodni.

Trzeba pamiętać, że ze względu na to, że zakażenie koronawirusem mogło mieć miejsce kilka tygodni wcześniej, wynik PCR lub testu antygenowego w kierunku SARS-CoV-2 może być ujemny. To dlatego badana jest obecność przeciwciał w klasach IgM i IgG, które mogą potwierdzić przebyte zakażenie, a jako kryterium jest uznawana udokumentowana ekspozycja na COVID-19 w okresie ostatnich 4-8 tygodni.

Ważne jest, by w diagnostyce różnicowej MIS-C należy brać po uwagę:

• zespół Kawasaki,
• posocznicę,
• zespół wstrząsu toksycznego,
• ostrą chorobę wirusową,
• ostre zapalenie wyrostka robaczkowego i otrzewnej,
• choroby układowe tkanki łącznej,
• choroby rozrostowe,
• nieswoiste zapalenia jelit.

Leczenie MIS-C

Leczenie MIS-C wymaga multidyscyplinarnego podejścia i zaangażowania wielu specjalistów: pediatrów, zakaźników, reumatologów, kardiologów i hematologów. To dlatego wszyscy pacjenci z podejrzeniem PIMS powinni zostać skierowani do szpitala, przy czym nie muszą to być oddziały przeznaczone dla pacjentów z COVID-19.

Obowiązek hospitalizacji ma również związek z tym, że stan zdrowia dziecka może się gwałtownie pogorszyć (najczęściej około 5. lub 6. dnia od początku objawów), a i mogą pojawić się groźne powikłania. MIS-C to choroba, która wymaga stałego monitorowania i możliwości podjęcia szybkiej interwencji.

Terapią pierwszego rzutu jest immunoglobulina, zaś terapią drugiego rzutu metyloprednizolon. U dzieci, które mają dodatni wynik SARS-CoV-2 w RT-PCR lub testach antygenowych, rozważa się remdesivir jako opcję leczenia przeciwwirusowego. W zależności od ryzyka zakrzepicy zaleca się także leczenie przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe.

Dobra wiadomość jest taka, że skuteczne leczenie podjęte w odpowiednim czasie większości pacjentów pozwala wrócić do zdrowia w ciągu kilku dni.  

PIMS to ostry i potencjalnie groźny zespół zapalny, który nieleczony może powodować trwałe uszkodzenie narządów. W jego przebiegu może również dochodzić do rozwoju powikłań kardiologicznych lub wstrząsu. Do najczęstszych trwałych powikłań należą tętniaki tętnic wieńcowych. Dlatego tak ważne jest, aby dzieci z MIS-C otrzymały natychmiastową pomoc medyczną.