Jakie badania wzroku może wykonać pediatra?

Pierwsze badanie wzroku dziecka przeprowadza okulista niemowlęcy jeszcze w szpitalu, zaraz po porodzie, po narodzinach malucha. Polega ono na ocenie dna oka, jego struktur wewnętrznych, symetrii gałek ocznych oraz drożności kanalików łzowych. Celem badania jest wykrycie wrodzonych nieprawidłowości narządu wzroku, takich jak retinopatia wcześniaków, zaćma wrodzona czy niedrożność kanalików łzowych.

W sytuacji, gdy lekarz nie stwierdzi żadnych niepokojących zmian i chorób, a wzrok dziecka rozwija się prawidłowo, kolejna wizyta u okulisty ma zwykle miejsce po ukończeniu 1. roku życia. Celem badania jest wykrycie ewentualnych wrodzonych i nabytych nieprawidłowości narządu wzroku u dziecka, także czynników ryzyka (profilaktyka wad wzroku).

Dzieci, u których w rodzinie występowały takie choroby jak jaskra wrodzona, zaćma wrodzona, siatkówczak, powinny zostać skierowane na konsultację z okulistą niezwłocznie po urodzeniu.

Kolejne badania u dzieci, które nie zmagają się z chorobami okulistycznymi odbywają się podczas bilansu zdrowia w gabinecie pediatry bądź lekarza rodzinnego, czyli w wieku 2, 4, 6, 10, 13., 16. rokiem życia dziecka. Gdy lekarz zaobserwuje coś niepokojącego lub stwierdzi jakieś nieprawidłowości, kieruje dziecko do okulisty, który przeprowadzi już bardziej szczegółowe badania.

Badania wzroku u dzieci są bardzo ważne z wielu powodów. Przede wszystkim pozwalają wykryć i leczyć wady wzroku, nieprawidłowości i choroby oczu. Trzeba pamiętać, że zaniedbane, zlekceważone schorzenie może doprowadzić do zeza lub niedowidzenia.

Kontrolowanie wzroku, czyli regularne badanie wzroku u dzieci, jest istotne także dlatego, że maluch nie jest świadomy, że widzi coś nie tak, jak by mógł. Nie powie, że coś jest niewyraźne czy rozmazane, bo nie wie, że tak być nie powinno.

- Choroby narządu wzroku u dzieci najczęściej przez długi czas przebiegają bezobjawowo. Dzieci nie skarżą się na gorsze widzenie, nie prezentują objawów związanych z dysfunkcją gałek ocznych. Zaburzenia wzroku pozostają niezauważalne, często również ze względu na brak widocznych nieprawidłowości w wyglądzie narządu wzroku. Dzieci nierzadko do pewnego czasu dobrze funkcjonują, adaptują się do słabego widzenia, a rodzice nie dostrzegają niczego niepokojącego w ich zachowaniu. Niejednokrotnie dopiero po rozpoczęciu leczenia i poprawie widzenia rodzice zgłaszają zdecydowaną zmianę w zachowaniu dziecka. [1]

Dobry wzrok jest ważny, nie sposób go przecenić. Dzięki niemu młody człowiek poznaje świat i funkcjonuje na co dzień. To jednak nie wszystko. Prawidłowe widzenie wpływa na psychofizyczny rozwój dziecka, tak koordynację ruchową, jak i interakcje społeczne. Jednocześnie niedoskonałe widzenie i choroby oczu mają negatywny wpływ na ogólny stan zdrowia i jakość życia.

Najczęstszymi chorobami okulistycznymi wieku rozwojowego, są: zaćma wrodzona, zez, jaskra wrodzona, siatkówczak, naczyniak włośniczkowy oczodołu oraz wady wzroku, takie jak nadwzroczność, krótkowzroczność i astygmatyzm.

Pediatra jest lekarzem, który ma bezpośredni i regularny kontakt z dzieckiem, a co za tym idzie możliwość wykrycia niepokojących nieprawidłowości. Wykonywane przez niego testy przesiewowe są nie tylko przydatne, ale i nieocenione, ponieważ mogą uratować wzrok dziecka. Jakie badania wzroku może wykonać pediatra? To zależy od wieku dziecka, a co za tym idzie, także współpracy z nim.

Jeśli chodzi o badanie wzroku dziecka, nie mniej ważna niż procedury diagnostyczne jest rozmowa z rodzicami, czyli wywiad lekarski w kierunku chorób okulistycznych. Co jest istotne? Zarówno takie informacje jak historia chorób w rodzinie czy obciążenia genetyczne, ale i niepokojące objawy, które obserwują opiekunowie.

Co może niepokoić? Na co zwracać uwagę? Istotne jest, czy niemowlę:

• często mruga, mruży oczy,
• pociera oczy, uciska gałki oczne,
• reaguje na znajome twarze, przedmioty,
• jest zainteresowane przedmiotami o jaskrawych barwach,
• przysuwa się do przedmiotów,
• przechyla głowę podczas pracy wzrokowej,
• ma nieprawidłowo ustawione gałek ocznych (np. zezuje).

Ocena zewnętrzna narządu wzroku

Badanie zewnętrzne oka obejmuje ocenę powiek, rzęs, układu łzowego, oczodołu oraz gałek ocznych. Podczas badania pediatra dokonuje także oceny położenia gałek ocznych w oczodole, co pozwala na wykluczenie wytrzeszczu, małoocza, bezocza oraz powiek, co pozwala na rozpoznanie opadania powiek czy rozszczepu w obrębie powieki.

Podczas badania pediatra zwraca uwagę na obecność zmian wrodzonych, dysmorfie, ale i ustawienie głowy dziecka, symetrię twarzy, ustawienie głowy, miejsca rzutowania woreczka łzowego (rozpoznana może zostać wrodzona niedrożność dróg łzowych).

Ocena ruchomości gałek ocznych i wodzenia za przedmiotem

Do oceny ruchomości gałek ocznych i wodzenia za przedmiotem lekarz wykorzystuje zabawkę lub inny przedmiot, który przykuwa uwagę dziecka.

Ponieważ zdrowe, urodzone o czasie niemowlę między 6. a 8. tygodniem życia reaguje na bodźce wzrokowe oraz utrzymuje kontakt wzrokowy z innymi, a w 3.-4. miesiącu życia zazwyczaj umie fiksować wzrok na danym przedmiocie oraz podążać za nim wzrokiem, pediatra jednostajnym ruchem przesuwa dany przedmiot wzdłuż osi pionowej i poziomej, oceniając:

• wodzenie, czyli podążanie wzrokiem za danym przedmiotem,
• fiksację, to jest zdolność do utrzymywania wzroku na danym przedmiocie,
• ruchomość gałek ocznych we wszystkich kierunkach spojrzenia.

Test Brücknera – test czerwonych odblasków ze światła źrenicy

Test Brücknera to badanie polegające na ocenie czerwonych refleksów, które powstały w świetle źrenicy poprzez odbicie światła od dna oka. Procedura nie wymaga użycia specjalistycznego sprzętu, nie jest konieczne podanie kropli do oczu, które powodują rozszerzenie źrenic. Ważne, by badanie odbywało się w ciemnym pomieszczeniu (wpływa to na możliwie największe rozszerzenie źrenic).

Na czym polega test czerwonych odblasków ze światła źrenicy? Z odległości długości ramienia (około 30-45 cm) lekarz oświetla jednocześnie oboje oczu za pomocą źródła światła, oceniając: kolor, intensywność, kształt oraz symetryczność odblasków, które powstały w świetle źrenicy. Pediatra może zbliżyć się do oczu dziecka i ocenić każde indywidualnie.

Za pomocą testu Brücknera można wykryć choroby, które:

• zaburzają dotarcie światła poprzez źrenicę do tylnego bieguna oka, takie jak zaćma wrodzona, choroba rogówki prowadząca do jej przymglenia,

• dotyczą tylnego bieguna oka, takich jak odwarstwienie siatkówki, siatkówczak.

Prawidłowe odblaski powinny być barwy czerwonej, pomarańczowożółtej, takiego samego koloru, rozmiaru, kształtu oraz intensywności.

- Subtelne zmiany w barwie i intensywności odblasków mogą świadczyć o wadzie wzroku i zezie. Biały odblask ze światła źrenicy wymaga diagnostyki różnicowej w kierunku: zaćmy wrodzonej, siatkówczaka, choroby Coatsa, przetrwałego unaczynienia płodowego czy odwarstwienia siatkówki. [1]

Wszelkie nieprawidłowości w obrębie odblasków, to jest ich asymetrię, brak odblasku ze światła źrenicy w jednym oku lub w obojgu oczach, biały odblask, są wskazaniem do badana u okulistyczny.

Reakcja źrenic na światło

Badanie reakcji źrenic na światło jest możliwe, ponieważ średnica źrenicy zmienia się w zależności od natężenia światła oraz odległości oglądanego przedmiotu. Tak zwany odruch źrenicy na światło polega na zmniejszeniu średnicy źrenicy pod wpływem źródła światła. Prawidłowe źrenice powinny być okrągłe, symetryczne i reaktywne.

Podczas badania pomieszczenie powinno być przyciemnione. To spowoduje rozszerzenie źrenic. Następnie lekarz kieruje wiązkę światła na oko, obserwując ruch źrenicy (odruch na światło), potem oświetla to samo oko, obserwując odruch w drugim oku (pośrednia reakcja źrenic na światło).

Nieprawidłowy odruch źrenic na światło lub jego brak mogą wskazywać na różne:

• schorzenia neurologiczne, takie jak schorzenia pnia mózgu, guzy mózgu, toksyczność leków, uraz, wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, zatrucie substancjami czy uszkodzenie nerwu okoruchowego,

• choroby okulistyczne, takie jak zapalenie ciała rzęskowego i tęczówki, choroby nerwu wzrokowego, choroby siatkówki.

Test Hirschberga – test odblasków rogówkowych

TestHirschberga to badanie przeprowadzane za pomocą źródła światła (latarki diagnostycznej), które służy do oceny ustawienia gałek ocznych, pozwala również na rozpoznanie zeza i różnicowanie zeza prawdziwego z zezem pozornym. Badanie polega na obserwacji odblasków (jasnych refleksów świetlnych) tworzących się na rogówce poprzez odbicie światła.

Ponieważ powstające refleksy powinny być zlokalizowane symetrycznie w obojgu oczach. Gdy:

• jeden odblask jest przesunięty względem drugiego nosowo wskazuje na egzotropię (zez rozbieżny),
• jeden odblask jest przesunięty względem drugiego skroniowo wskazuje na ezotropię (zez zbieżnym).

Gdy jeden z refleksów będzie przesunięty ku dołowi lub ku górze względem drugiego, rozpoznaje się odchylenie pionowe.

Test zakrycia/odkrycia i test naprzemiennego zakrywania jest badaniem, które służy do diagnozowania zeza ukrytego lub zeza jawnego. Ruch oka niezakrywanego w kierunku nosa świadczy o istnieniu zeza rozbieżnego, ruch oka w kierunku skroni wskazuje na zeza zbieżnego.

Okresowe niesprzężone ruchy gałek ocznych i utrata fiksacji objawiające się chwilowym zezowaniem mogą występować u zdrowych noworodków do 3-4 miesiąca życia. Po tym czasie nieprawidłowe ustawienie gałek ocznych wymaga konsultacji i badania okulistycznego. [1].

Badanie ostrości wzroku

Do oceny ostrości wzroku przeprowadza się badanie z wykorzystaniem specjalnych tablic z umieszczonymi optotypami (przedstawiają litery, cyfry czy obrazki prezentowane na tablicy ściennej, monitorze, rzutniku, tablicy podręcznej). Celem procedury jest wykrycie osłabionego widzenia, zaś wskazaniem podejrzenie wady wzroku czy niedowidzenia.

Ostrość wzroku do dali badana jest rutynowo z odległości 4-6 m, natomiast do bliży z odległości 35-50 cm - w zależności od użytych optotypów. Użyty rodzaj optotypów oraz metoda badania są zależne od wieku, możliwości współpracy i etapu rozwoju dziecka oraz znajomości przez nie poszczególnych znaków.

U małych dzieci, które jeszcze nie mówią, głównymi ilościowymi badaniami oceniającymi ostrość wzroku są test preferowanego spojrzenia (preferential looking) oraz wzrokowe potencjały wywołane.

W populacji pediatrycznej obniżona ostrość wzroku najczęściej jest wywołana przez nieskorygowane wady wzroku: nadwzroczność, krótkowzroczność i astygmatyzm.

Test widzenia barw

W gabinecie pediatrycznym wyposażonym w tablice Ishihary w formie książki lub planszy możliwe jest także wykonanie badania widzenia barwnego.

- Na każdej tablicy umieszczone są koła utworzone z małych kółek, które formują kształty, cyfry lub inne określone figury, obrazki. Pierwsza tablica jest tablicą testową i służy do wykrywania symulacji, jest widziana również przez osoby z zaburzeniami widzenia barwnego. Dziecko bez zaburzeń postrzegania barw powinno odczytać prawidłowo wszystkie cyfry na poszczególnych tablicach Ishihary. Młodsze dzieci, które nie znają jeszcze cyfr, mogą rozpoznawać znajome kształty, obrazki lub podążać palcem od punktu początkowego do końcowego po linii oznaczonej odmiennym kolorem.

Zaburzenie postrzegania barw stwierdza się u mniej więcej 8% mężczyzn i 1% kobiet, za co odpowiadają schorzenia zarówno wrodzone, jak i nabyte.

Badanie wzroku u pediatry czy lekarza rodzinnego to często za mało. Oznacza to, że narząd wzroku powinien zbadać okulista. Tylko on, dysponując specjalistycznym sprzętem, wiedzą i doświadczeniem, jest w stanie wykonać badanie kompleksowe i dogłębne.

Badanie okulistyczne obejmuje test reakcji źrenic, ocenia zdolność do koncentracji wzroku na przedmiocie ustawionym przed oczami oraz ustawienie gałek ocznych i ich ruchomość. Za pomocą ręcznej lampy szczelinowej ocenia kształt, wygląd i budowę narządu wzroku, co pozwala wykluczyć bądź rozpoznać różne nieprawidłowości i schorzenia. Kluczowe są badania oceniające wadę wzroku, ciśnienie wewnątrzgałkowe czy pozostałe struktury oka.

Jak wygląda badanie wzroku u dziecka? Zdecydowanie sposób badania, jak i zakres diagnostyki różni się u niemowląt i dzieci starszych, co ma związek zarówno z odrębnością schorzeń narządu wzroku typowych dla maluchów, jak i możliwościami komunikacji oraz współpracy okulisty czy pediatry z pacjentem. Warto pamiętać, że badanie dna oka u okulisty jest poprzedzone zakropleniem oczu preparatem, który blokuje akomodację oka.

Niepokojące sygnały – kiedy z dzieckiem do okulisty?

Kiedy zgłosić się do okulisty dziecięcego? To konieczne, gdy niemowlak lub starsze dziecko:

• zezuje,
• ma niesymetryczne źrenice,
• ma nierówno ustawione gałki oczne,
• ma żółty lub żółto biały odblask źrenic,
• zbliża przedmioty tylko do jednego oka, sięgając po nie na wprost, a nie po łuku,
• nadmiernie łzawi, a przyśrodkowym kąciku oka widoczna jest patologiczna wydzielina,
• urodziło się jako wcześniak i było leczone z powodu retinopatii wcześniaczej,
• po ukończeniu 3 miesiąca życia nie nawiązuje kontaktu wzrokowego i nie reaguje na uśmiech bliskich,

Dzieci bez niepokojących objawów, ale obciążone dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku zeza, nadwzroczności, niedowidzenia lub astygmatyzmu powinny zostać zbadane przez okulistę dziecięcego po ukończeniu 1. roku życia.