Zez u niemowląt – kiedy iść do okulisty?

Zez (łac. strabismus, gr. Strabismus) to wada oczu, za którą odpowiada osłabienie mięśni kontrolujących ruchy gałek ocznych. Mówi się o nim, gdy gałki oczne nie są ustawione równolegle.

Z definicji zez to schorzenie jednej lub obu gałek ocznych objawiające się dysfunkcją mięśni okołogałkowych, czego skutkiem jest zmiana kąta patrzenia jednego oka względem drugiego (w rezultacie kąt patrzenia jednego oka względem drugiego nie jest prawidłowy).

Niemowlę nie zawsze zezuje, choć może się tak wydawać. Z zezem nie należy mylić odruchu zbieżności, który obserwuje się podczas przybliżania przedmiotów do nosa. Wówczas oczy ustawiają się naturalnie zbieżnie. Odróżnia się zatem zez patologiczny od skłonności do zbieżnego ustawiania gałek ocznych przy patrzeniu na przedmiot z bliska.

Gdy maluchy zezują, do około 12. tygodnia życia uznaje się to za zjawisko fizjologiczne (zez fizjologiczny), związane z niedojrzałością układu nerwowego. Z czasem, gdy mięśnie odpowiadające za poruszanie gałką oczną stają się silniejsze i zwiększają swoje napięcie, zez mija samoistnie. Dlaczego i jak to się dzieje?

Jak widzi maluch? Noworodek po przyjściu na świat widzi bardzo nieostro i w czarno-białych barwach. Mózg z czasem uczy się rozróżniania kolorów i tak:

• 2-miesięczne niemowlę rozpoznaje czerwień i zieleń,
• 3-miesięczne – żółty,
• 4-miesięczne - niebieski.

Podczas pierwszych miesięcy życia niemowlaki widzą wyraźnie przedmioty oddalone nie dalej niż 25 centymetrów od ich twarzy. Ostrość wzroku poprawia się stopniowo od ok. 12. - 16. tygodnia życia.

Z czasem, w miarę rozwoju, oczy malucha uczą się ze sobą współpracować: najpierw dziecko uczy się patrzeć jednym okiem, potem drugim, ostatecznie obydwoma. Gdy dziecko skończy 3 miesiące, mózg jest w stanie nałożyć na siebie obydwa obrazy przekazywane przez oczy. Dziecko zaczyna widzieć przestrzennie.

Po ukończeniu 3. miesiąca życia mózg potrafi zlewać niezależne obrazy z oka prawego i lewego w jedną całość, a i rozwinięty jest też tak zwany odruch fiksacji, to jest patrzenia i wodzenia za przedmiotem pojawiającym się w polu widzenia. Dzięki temu oczy ustawiają się równolegle.

Nieprawidłowe ustawienie oczu może występować stale lub okresowo, podczas patrzenia do bliży lub do dali. Zezowanie sprawia, że zostaje zaburzone widzenie stereoskopowe: odległość, głębia i zależności przestrzenne między obiektami, a także brak widzenia obuocznego.

Jak wygląda zez u niemowlaka?

Wyróżnia się kilka rodzajów zeza. Jeżeli ucieka tylko jedno oko, rozpoznaje się zez jednostronny. Gdy zezuje raz jedno, raz drugie oko, to zez naprzemienny. Zwykle w zezowaniu dominuje jedno oko, ale nie zawsze.

Z uwagi na kierunek ustawienia oka wyróżnia się:

• zez zbieżny (naprzemienny lub jednostronny), oczy uciekają do środka, w kierunku nosa,
• zez rozbieżny (naprzemienny lub jednostronny). Wówczas oko jest odchylone na zewnątrz, w stronę ucha.

Rzadziej obserwuje się zezy pionowe i skośne (zez skośny), w których gałka oczna ucieka do góry lub do dołu. Oko może mieć stały kąt odchylenia lub zmienny.

Najczęściej spotykany jest zez zbieżny akomodacyjny, to jest związany z nieprawidłowym skupianiem ostrości wzroku. Pojawia się wraz z dalekowzrocznością. Zez związany z wadą wzroku to zez jawny towarzyszący.

Wadę dzieli się także na:

• zez jawny – widoczny przez cały czas,
• zez okresowy, gdy występuje stale lub okresowo,
• zez ukryty – widoczny jedynie w czasie pracy jednego oka,
• zez pozorny – wrażenie zeza jest spowodowane budową anatomiczną twarzy, wada nie występuje. Jego przyczyną jest mały rozstaw źrenic towarzyszący szerokiej nasadzie nosa.

Zez jest schorzeniem, które dotyczy około 2-5 % populacji dziecięcej, co stanowi około 8 mln dzieci. Szacuje się, że ponad połowa wszystkich dzieci, nawet tych bez wady refrakcji, ma zaburzenia widzenia.

Dlaczego niemowlę zezuje? Przyczyny zeza mogą mieć podłoże wrodzone, pourazowe oraz zapalne. A w każdej z tych grup wyróżnić można podłoże sensoryczne, motoryczne i ośrodkowe. Oznacza to, że powody, z których pojawia się zezowanie u niemowląt i starszych dzieci są różne.

U najmłodszych dzieci za zeza odpowiadają mięśnie koordynujące ruchy gałek ocznych, które są jeszcze słabe i trudno im utrzymywać oczy równolegle, w odpowiednim ułożeniu (stąd każde porusza się po swojemu).

Trzeba także pamiętać, że w ciągu pierwszych tygodniach życia tak zwana droga wzrokowa, czyli połączenia neurologiczne pomiędzy siatkówką oka a korą potyliczną mózgu, nie są wykształcone.

Według specjalistów na pojawianie się zeza wpływają:

• nieskorygowane wady wzroku, zaburzenia refrakcji i akomodacji (krótkowzroczność lub dalekowzroczność),
• czynniki genetyczne,
• nieprawidłowa budowa anatomiczna gałki ocznej i otaczających jej struktur,
• zaburzenia neurologiczne,
• nieprawidłowe widzenie w jednym oku,
• urazy mechaniczne,
• zmiany zapalne w obrębie narządu wzroku,
• schorzenia ogólnoustrojowe, takie jak stwardnienie rozsiane.

Zez u niemowląt i dzieci może mieć związek z chorobami i patologiami w obrębie gałki ocznej. To na przykład:

• zapalenie błony naczyniowej (rozwijające się w następstwie zakażenia wewnątrzmacicznego, np. toksoplazmozy, cytomegalii),
• zaburzenia rozwojowe gałki ocznej (zaćma wrodzona, przetrwałe hiperplastyczne ciało szkliste, dysplazja siatkówki itp.),
• guzy nowotworowe (np. wewnątrzgałkowy nowotwór złośliwy siatkówczak. To najczęstszy nowotwór złośliwy gałki ocznej u dzieci).

Zez najczęściej obserwuje się u wcześniaków i dzieci z tak zwanych trudnych porodów, u których doszło do niedotlenienia okołoporodowego, a także niemowląt, których rodzice mają wadę wzroku. Najczęstszą przyczyną zeza jest wada wzroku, rzadziej choroby gałki ocznej, oczodołu czy mózgu.

Zez u niemowlaka, który ma mniej niż 3 miesiące, a pediatra nie zalecił natychmiastowej konsultacji z okulistą, wymaga obserwacji. Pojawienie się zeza fizjologicznego nie jest powodem do niepokoju.

Rodzice powinni zwracać uwagę, czy:

• dziecko zezuje, czyli czy występuje u niego zbaczanie oka na zewnątrz lub do nosa,
• nie przekrzywia głowy,
• nie przymyka jednego oka przy uważnym patrzeniu,
• nie mruży oczu.

Noworodek powinien być także skonsultowany ze specjalistą wcześniej, jeżeli poza zezowaniem występują inne objawy, takie jak widoczne wady anatomiczne narządu wzroku i oczodołu, brak ruchów gałki ocznej lub duży kąt zeza.

Oczy dziecka u okulisty powinni zbadać rodzice dzieci, które skończyły 3 miesiące, rówież w celu wykluczenia zaburzeń, objawem i skutkiem których może być zezowanie.

Natychmiastowej konsultacji z okulistą dziecięcym wymaga nagłe pojawienie się zezowania, bóle głowy lub inne niepokojące objawy ogólne, które mogą być objawem stanu zapalnego, poważnej choroby oczu, a nawet nowotworu.

Jak wygląda diagnostyka i badanie zeza u dzieci? By sprawdzić, czy dziecko zezuje, wykonuje się test Hirschberga. Polega on na oświetleniu oczu dziecka, które siedzi naprzeciwko źródłem światła i ocenie odbijających się refleksów świetlnych, które pojawiają się na rogówkach oczu. Refleksy powinny być widoczne w centrum obu rogówek. Objawem, patologii jest sytuacja, gdy refleks w jednym oku jest widoczny w centrum, a w drogim oku poza centrum źrenicy.

W diagnostyce zeza wykorzystuje się także plansze z obrazkami, test Langa lub test Muchy czy badanie dna oka. Jedno jest pewne: im szybciej wykryje się i zdiagnozuje zeza u niemowlaka, tym większe szanse na jego wyleczenie.

Leczenie zeza u niemowląt do 3. miesiąca życia nie jest konieczne, ponieważ najczęściej jestoto zaburzenie fizjologiczne. Potrzebuje go zezujące dziecko 3-miesięczne. Terapia jest uzależniona od przyczyny wywołującej problemy z widzeniem.

Jakie są metody leczenia zeza? Stosuje się okulary korekcyjne (wskazaniem jest zez akomodacyjny związany z nadwzrocznością). Aby przywrócić prawidłowe ustawienie oczu, stosuje się wyłączanie zdrowego oka z procesu widzenia poprzez zasłanianie go (w celu zmuszenia oka słabszego do pracy). Czas stosowania zasłony zależy od stopnia niedowidzenia słabszego oka. Może wynosić nawet 11 godzin dziennie.

U niemowląt stosuje się miękkie silikonowe okularki, u 2-latków okularki plastikowe. Dzieciom powyżej 3. roku życia zaleca się ćwiczenia wzroku (ćwiczenia ortoptyczne).

Jeśli maluch ma zez pozorny lub okresowy, nie trzeba wprowadzać żadnego leczenia.

Niekiedy konieczny jest zabieg operacyjny, który przywraca równowagę mięśniową. Operacja zeza polega na zmianie miejsca przyczepienia mięśni, które sterują gałkami ocznymi, to jest ich skróceniu lub przesunięciu. Zakres operacji (liczba operowanych mięśni zależy od kąta zeza). Operacje zeza są przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym.

Zez powinien być leczony w okresie rozwoju gałki oka, to jest zanim dziecko skończy 6 lat. W przypadku dużego zeza zbieżnego zabieg operacyjny wykonuje się, gdy dziecko ma 2 lata. Najczęściej wykonuje się go, gdy dziecko ma 4 lata. Po 10. roku życia usunięcie wady wzroku jest bardzo trudne.

Zez jest zjawiskiem normalnym jedynie u noworodków i dzieci we wczesnym okresie niemowlęcym. Niepodjęcie leczenia u starszych dzieci może mieć poważne konsekwencje. Opóźnienie w leczeniu zeza może doprowadzić do wyłączenia jednego oka i rozwoju niedowidzenia z nieużywania (ambliopia).