Mutyzm  jest objawem zaburzenia definiowanego jako brak lub ograniczenie mówienia (ekspresji oralnej) spontanicznych wypowiedzi , przy zachowaniu rozumienia mowy i możliwości porozumiewania się za pomocą pisma. Nazwa pochodzi od słowa mutus - milczący, niemy.

Mutyzm najczęściej pojawia się w schizofrenii, w histerii, po silnych wstrząsach uczuciowych, bywa, że dotyka również osób nadwrażliwych i nieśmiałych. Może występować bez stwierdzonych zaburzeń w budowie i funkcji narządów mowy utrudniających dziecku poprawne mówienie i gdy nie ma ono zaburzeń artykulacyjnych.

W terminologii lekarskiej wyróżnia się mutyzm organiczny i funkcjonalny.  Mutyzm organiczny występuje w przypadku, gdy następuje organiczne uszkodzenie obwodowych narządów mowy; pojawiają się dysfunkcje i nieprawidłowości w budowie: krtani, jamy ustnej, podniebienia, języka, szczęk bądź uszkodzenie mózgu: apraksja, kineza, hiperkineza, afazja ruchowa

Dziecko z mutyzmem funkcjonalnym przejawia uogólnioną i trwałą niechęć do mówienia, nie mówi lub mówi mało. Mutyzm funkcjonalny może przybierać postać selektywną, selektywną-sytuacyjną lub całkowitą. Dziecko, u którego stwierdzono  mutyzm całkowity nie mówi wcale, w żadnej sytuacji. Czasami wydaje nieartykułowane dźwięki, używa krzyku lub bezgłośnego szeptu, zastępując w ten sposób wypowiedź językową. Powyższy rodzaj mutyzmu różni się od mutyzmu selektywnego głównie tym, że dziecko może odpowiadać niewerbalnie (kiwanie głową zamiast odpowiedzi „tak”). Podobnie jak w przypadku mutyzmu selektywnego nie obserwuje się u niego zaburzeń w budowie i funkcji narządów mowy, ani trudności motorycznych. U dzieci starszych zachowana jest możliwość pisemnego porozumiewania się. Mutyzm całkowity najczęściej jest reakcją dziecka na sytuacje trudne, z elementem szoku lub zagrożenia, jednak nie zawsze potrafimy ustalić przyczynę zaburzeń zachowania małego pacjenta.

Mutyzm selektywny, inaczej wybiórczy, to niemożność mówienia, pomimo braku uszkodzenia narządu mowy i zachowanej zdolności do mówienia.  Jest to rodzaj fobii społecznej. Dotyka on ogółem około 0,2% dzieci. Dziecko, u którego stwierdza się występowanie tego rodzaju mutyzmu, odzywa się tylko do wąskiego kręgu bardzo bliskich osób i w określonych okolicznościach, na przykład rozmawia swobodnie z rodzicami, rodzeństwem, dziadkami w domu, natomiast odmawia komunikowania się z nauczycielami i rówieśnikami w przedszkolu. Taki mutyzm pojawia się zwykle pomiędzy 3 a 5 rokiem życia i wynika z zaburzeń emocjonalnych.

Mutyzm sytuacyjny pojawia się u dzieci normalnie mówiących, w sytuacjach nowych czy trudnych i ma charakter przejściowy. Objawy pojawiają się w momencie zetknięcia się z nieznaną sytuacją i ustępują, gdy dziecko przyzwyczai się do niej. Często dotyczy to początków  życia  przedszkolnego lub edukacji szkolnej i trwa od kilku dni do kilku tygodni. Mutyzm selektywny-sytuacyjny przejawia się najczęściej tym, że dziecko nie odzywa w czasie lekcji i w klasie, natomiast poza lekcjami rozmawia, ale tylko z częścią kolegów i niektórymi nauczycielami. Czasami komunikuje się z nauczycielem, kiedy nie słyszą go koledzy. Rodziców niepokoi fakt, że w nowej sytuacji, w obecności obcych osób, dziecko przestaje rozmawiać nawet z najbliższymi, do których zawsze odzywało się normalnie. Bardzo często dziecko utrzymuje też dystans fizyczny wobec obcych osób, nieznanych przedmiotów, nowych miejsc. Dzieci z mutyzmem często czują się osamotnione, ponieważ ze względu na swoje zaburzenie nie mogą nawiązać kontaktu z rówieśnikami. Zdarza się również, że nauczyciele nieświadomi przyczyny ich milczenia, traktują je z niechęcią i próbują wymusić reakcję werbalną.

Prawdziwe przyczyny braku mówienia mają podłoże psychologiczne, a ściślej ujmując  wynikają z rzeczywiście odczuwanego lęku oraz innych trudnych uczuć i dlatego mutyzm należy rozpatrywać w kategoriach zaburzenia lękowego oraz fobii przed mówieniem. Rozpoznanie musi być poprzedzone dokładną diagnozą stanu psychicznego i somatycznego dziecka. Konieczne jest wykluczenie zaburzeń słuchu oraz neurologicznych przyczyn zaburzeń mowy. Milczenie w przypadku dziecka z mutyzmem selektywnym nie jest spowodowane przez opóźnienie umysłowe czy uszkodzenie  ośrodków mowy, zaburzenia komunikacji (np. jąkanie), całościowe zaburzenia rozwoju (np. autyzm), zaburzenia psychotyczne (np. schizofrenia). Jedynie około 20-30% dzieci z mutyzmem selektywnym ma zaburzenia mowy, nie jest to jednak przyczyna zaburzenia, tylko cecha towarzysząca. Dziecko z mutyzmem selektywnym funkcjonuje więc zazwyczaj w normie rozwojowej i intelektualnej. Rozpoznanie wymaga, by brak mówienia był utrwalony w czasie (miesiąc i dłużej), sytuacje zaś, w których dziecko mówi lub nie, występowały w sposób konsekwentny i przewidywalny.

Brak mówienia nie wynika również z krnąbrności, zuchwalstwa czy manipulowania albo „wstydzenia się”, bowiem mutyzm wybiórczy nie jest tożsamy z nieśmiałością. W pewnych sytuacjach społecznych dziecko wręcz chętnie angażuje się w różne zabawy, nawet je inicjuje, w wybranym przez siebie otoczeniu, najczęściej domu rodzinnym, bywa gadatliwe i hałaśliwe, roześmiane i radosne. Mimo to nie może wydobyć z siebie głosu lub tylko szepcze. Z tego powodu niechętnie uczestniczy w różnych zajęciach grupowych, zwłaszcza gdy wiąże się to ze spotkaniem zupełnie nowych osób.

Taka postawa uniemożliwia dziecku rozwijanie kompetencji społecznych; staje się ono samotne nawet gdy nie ma natury samotnika i wykazuje normalną, ludzką potrzebę posiadania przyjaciół. Dzieci te mogą wydawać się pozbawione emocji, często stoją nieruchomo, unikając kontaktu wzrokowego. Ponieważ mówienie wiąże się z wielkim stresem, dziecko broni się przed nim, komunikując się za pomocą gestykulacji i mimiki. Jednak u niektórych dzieci komunikacja niewerbalna jest także zredukowana, w dodatku dziecko unika kontaktu wzrokowego z rozmówcą, opuszcza głowę, mimika twarzy jest nieczytelna.

Milczenie absolutnie nie jest zależne od jego nastroju czy samopoczucia. Dziecko starsze rozmawia z wybranym przez siebie rówieśnikiem, ale nadal może mieć blokadę przed zabraniem głosu w grupie, recytowaniem, czytaniem, śpiewaniem w obecności większej ilości osób. Dzieje się tak z powodu lęku, który nadal jest obecny, chociaż występuje w innej postaci niż we wczesnym dzieciństwie. Zdarza się, że dzieci z mutyzmem wybiórczym, które intelektualnie funkcjonują w normie rozwojowej, są kierowane na niewłaściwe dla nich zajęcia w klasach specjalnych!

Bardzo ważna jest wczesna diagnoza, ponieważ w początkowym stadium terapia mutyzmu wybiórczego przebiega dużo łatwiej i szybciej.  Nieleczony lub nieprawidłowo zdiagnozowany mutyzm utrwala się, a milczenie staje się uwarunkowanym odruchem, który pogłębia się i jest coraz trudniejszy do wyleczenia.

Terapia dzieci z mutyzmem

Mutyzm jako objaw choroby wymaga kompleksowego leczenia klinicznego, w które powinna zostać włączona terapia logopedyczna. Należy pamiętać, że nie wolno stosować wobec dziecka żadnych form przymusu i trzeba uciekać się do zrozumiałych dla niego, akceptowanych kontaktów społecznych. W każdym przypadku, obojętnie, czy mamy do czynienia z mutyzmem organicznym, czy funkcjonalnym, zachodzi potrzeba mówienia do dziecka i organizowania normalnych warunków komunikacyjnych. Rodzice nie powinni zapominać, że milczenie dziecka, nawet wtedy, gdy pojawia się tylko w niektórych sytuacjach i w obecności niektórych osób, jest świadectwem zaburzenia jego osobowości.

W terapii dzieci cierpiących na mutyzm najważniejsze jest zwiększenie poczucia własnej wartości małego pacjenta i - co oczywiste - pokonanie lęku przed mówieniem przez dodanie mu odwagi i śmiałości. Zdaniem V. Axline terapia, którą autorka przedstawia w swojej książce „Play Therapy”, musi mieć charakter niedyrektywny. Jej podstawowymi zasadami są: brak komentarza i wartościowania zachowań dziecka, budowanie samoakceptacji i samoświadomości, obdarzanie dziecka życzliwą uwagą, bezwzględna akceptacja dziecka przez terapeutę. Zaczynając najczęściej od liczenia, zachęca się dzieci do coraz bardziej rozbudowanych wypowiedzi.

Na pierwszych spotkaniach mogą pojawić się objawy lęku i wycofywania, bo dziecko z mutyzmem trudno nawiązuje kontakt niejęzykowy z osobami obcymi. Można je przezwyciężyć w zabawie, proponując czynności, które dziecko lubi lub które nie sprawiają mu trudności. Chociaż dziecko jest świadome tego, że mówienie umożliwia zawiązanie bliskich relacji to mówienie, a w szczególności rozpoczynanie rozmowy jest niewiarygodnie trudne dla niego. Co ważne, dziecko łatwiej nawiązuje relacje z równolatkami, a w kameralnej atmosferze mogą pojawić się pojedyncze słowa. Dlatego jedną z metod stopniowego oswajania dziecka z obecnością terapeuty jest towarzyszenie mu w grupie rówieśniczej albo w  pomieszczeniu, gdzie dziecko zwykle przebywa. Terapeuta nie unika też rozmów na temat strachu, prosi o ocenę jego wielkości. Dzięki temu może stwierdzić, czy poczucie lęku zmniejszyło się. W tej kwestii dużą rolę odgrywa także praca z bliskimi dziecka, którzy muszą nauczyć się akceptacji zachowania dziecka, powstrzymywania krytyki i gniewu w stosunku do niego, chwaląc je za każde wypowiadane przez nie słowo.

(Z wykorzystaniem: Podręcznik diagnostyczny i statystyczny Mental Disorders (DSM-IV-TR) 2000. Cohan, S. L. (2008); Refining the Classification of Children with Selective Mutism: A Latent Profile Analysis, Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology. Miller, J.J. (2004) Children Who Suffer in Silence. Monika Andrzejewska – artykuły)

Anna Czajkowska,
logopeda, pedagog

 Rozwój dziecka - przeczytaj pozostałe artykuły.