Moczenie nocne – zaburzenie, choroba czy tylko dolegliwość?

Wielu rodziców tęskni za tą chwilą, w której pieluchy wreszcie odejdą w niepamięć. Niestety czasem, mimo że w ciągu dnia dziecko pamięta o załatwieniu swych potrzeb, nadal moczy się w nocy. To częsty problem. Jakie są przyczyny moczenia nocnego? Kiedy zjawisko powinno wzbudzić niepokój rodziców? Co robić by pomóc dziecku?

Co to jest moczenie nocne?

Termin moczenie nocne (enuresis nocturna) oznacza oddawanie moczu do łóżka w czasie snu w wieku, gdy prawidłowa kontrola nad czynnością pęcherza powinna być już osiągnięta. To schorzenie, które występuje bardzo często.

Słowo enuresis pochodzi z języka greckiego i oznacza „tworzenie wody w łóżku”.

Według specjalistów moczenie nocne jest najczęstszym problemem urologicznym u dzieci. Dolegliwość ta występuje u około 15-20% pięciolatków i 5-7% dzieci dziesięcioletnich oraz 1-3 % osób dorosłych. Ze statystyk wynika też, że z problemem tym dwukrotnie częściej borykają się chłopcy niż dziewczynki.

Kiedy moczenie nocne zaczyna być problemem?

Kontrolowanie pęcherza to niełatwa nauka. Początkowo dziecko uczy się panować nad nim w dzień, a dopiero później także w nocy. W jakim czasie opanuje tę umiejętność, zależy od wielu czynników. Uważa się jednak, że o moczeniu mimowolnym mówimy u dzieci, które skończyły 5 lat, a ich rozwój umysłowy jest w normie.

U dzieci młodszych, które mają mniej niż 5 lat, moczenie może się pojawiać i nie jest traktowane jako odbiegające od normy. Po prostu dziecko wolniej uczy się panowania nad tą częścią swojego ciała.

Zjawisko moczenia nocnego jest powiązane z wiekiem dziecka. Około 2.–3. roku życia większość dzieci jest w stanie przespać noc bez konieczności oddawania moczu. Niestety po 5. roku życia około 15% populacji nadal moczy się do łóżka, przez okres dłuższy niż 6 miesięcy. To dlatego przyjęto, że granicznym wiekiem, w którym należy rozpocząć postępowanie lecznicze z dzieckiem moczącym się do łóżka, jest wiek 5,5 roku.

Przyczyny nocnego moczenia

W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat prezentowano różnorodne teorie, w których próbowano wyjaśniać etiologię moczenia nocnego. Ostatecznie nie udało się tego ustalić do dziś.

Z obserwacji epidemiologicznych wynika, że może ono występować rodzinnie (w rodzinach, gdzie jedno lub oboje rodziców cierpiało na tę przypadłość zwiększa się ryzyko jej wystąpienia u dziecka). Jeśli jedno z rodziców było dzieckiem moczącym się, to 40% jego potomstwa będzie miało ten problem. Gdy oboje rodzice moczyli się w nocy, ten problem wystąpi aż u 70%. Jest to dziedziczenie autosomalne dominujące (choć nie ustalono konkretnych loci genowych odpowiedzialnych za poszczególne rodzaje moczenia).

U podłoża moczenia nocnego mogą leżeć poważne choroby ogólnoustrojowe, takie jak cukrzyca lub przewlekła choroba nerek.

Za przyczyny moczenia nocnego uznaje się takie okoliczności i czynniki jak:

• nieprawidłowa budowa układu moczowego,
• nadmierne wydalanie moczu w stosunku do wielkości pęcherza,
• nadmierne spożywanie płynów,
• nadmierna produkcja moczu w nocy,
• zaburzenia czynnościowe lub strukturalne pęcherza moczowego,
• zaburzenia wybudzania
• zbyt słabo zagęszczony mocz,
• infekcja dróg moczowych,
• inne choroby (cukrzyca, padaczka, kamica, alergia, zaparcia)
• uwarunkowania genetyczne,
• problemy emocjonalne dziecka.

Moczenie nocne tłumaczono też nieprawidłowym budzeniem się z głębokiego snu, zaburzeniami emocjonalnymi dziecka czy błędami wychowawczymi. późne dojrzewanie prawidłowej kontroli nad funkcjami pęcherza.

- Zwykło się uważać, że jak dziecko się moczy w nocy, to wynika to z tego, że przeżywa jakieś problemy emocjonalne. To podejście sprzed 20-30 lat. Wtedy rzeczywiście uważano, że moczenie nocne ma podłoże psychogenne. Teraz wiemy, że to nie psychika wpływa na to, że dziecko moczy się w nocy. To na przykład zbyt mała pojemność pęcherza moczowego czy za duża ilość moczu produkowanego w nocy. [1]

Najnowsze badania dowodzą, że etiologia moczenia nocnego jest niejednorodna. Przyjmuje się, że przyczyna moczenia nocnego u większości dzieci leży w nieodpowiedniej proporcji między pojemnością pęcherza moczowego a objętością moczu nocnego.

- W prawidłowych warunkach pęcherz moczowy powinien do rana utrzymać mocz spływający z nerek w godzinach nocnych. Jeżeli jego pojemność i ilość moczu nocnego są nieproporcjonalne, dochodzi do przepełnienia pęcherza i zmoczenia łóżka. [2]

U dzieci z moczeniem nocnym odpowiada za to albo zmniejszona pojemność pęcherza moczowego albo pęcherz o prawidłowej pojemności, który nie jest w stanie utrzymać do rana zbyt dużej ilości moczu.

Rodzaje moczenia nocnego

Wyróżnia się dwa rodzaje moczenia. Moczenie nocne, któremu nie towarzyszą inne objawy chorobowe, określa się mianem moczenia izolowanego, niepowikłanego lub pierwotnego. Występuje ono tylko w nocy, w dzień dziecko zachowuje kontrolę nad oddawaniem moczu (trzyma mocz).

Moczenie nocne pierwotne (pierwotne izolowane moczenie nocne, PIMN) oznacza, że:

• „mokre noce” utrzymują się od urodzenia,

• moczenie jest obfite,

• dziecko nie budzi się, a w dzień kontroluje tę czynność,

• podobna przypadłość występowała u rodziców,

• a wyniki badań są prawidłowe.

Moczenie nocne określane jako wieloobjawowe, powikłane lub wtórne moczenie nocne rozpoznaje się wówczas, gdy towarzyszą mu inne objawy ze strony układu moczowego bądź innych narządów. Mówi się o nim wówczas, gdy dziecko kontroluje pęcherz (przez okres co najmniej 6 miesięcy) i nagle „traci” tę umiejętność. Ten rodzaj moczenia najczęściej jest spowodowany jakąś chorobą, zmianami lub zaburzeniami emocjonalnymi.

Wyróżnia się także podstawowe typy moczenia nocnego. To:

• monosymptomatyczne moczenie nocne (MMN), to jest moczenie nocne, któremu nie towarzyszą inne objawy ze strony dolnych dróg moczowych (około 80% dzieci moczących się w nocy),

• niemonosymptomatyczne moczenie nocne (NMMN), to jest moczenie nocne, któremu towarzyszą inne objawy ze strony dolnych dróg moczowych, takie jak nietrzymanie moczu w ciągu dnia, parcia naglące, częste lub rzadkie mikcje, objaw kucania, zakażenia układu moczowego itp. (około 20 % dzieci moczących się w nocy).

Diagnostyka moczenia nocnego

Ponieważ przyczyn moczenia mimowolnego, zwłaszcza wtórnego, jest sporo, dlatego zanim lekarz postawi diagnozę, musi je wykluczyć istnienie wady anatomicznej układu moczowego, zaburzeń czynnościowych dolnych dróg moczowych, choroby ogólnoustrojowej, a w szczególności: cukrzycy, przewlekłej choroby nerek lub moczówki prostej, oraz zaburzeń psychicznych.

Konieczny jest dobrze przeprowadzony wywiad i rzetelne badania dziecka. Badanie fizykalne polega na obejrzeniu zewnętrznych narządów płciowych, próbie oceny czucia na kroczu, wyglądu kończyn dolnych oraz koniecznie wyglądu okolicy krzyżowo-lędźwiowej. Przeprowadza się badanie ogólne moczu, które jest w stanie wykluczyć wiele poważnych jednostek chorobowych. Posiew moczu wykonuje się u dzieci, u których podejrzewa się zakażenie układu moczowego.

Na etapie wstępnej diagnostyki, w przypadku braku nieprawidłowości w badaniach, nie ma potrzeby wykonywania dodatkowych badań laboratoryjnych. W Polsce za celowe wydaje się oznaczenie poziomu kreatyniny w surowicy krwi i na tej podstawie ocena estymowanego GFR (filtracji kłębuszkowej).

Inne badania pozostają, takich jak cystografia mikcyjna czy badanie urodynamiczne, zależy od prowadzącego leczenie specjalisty, ponieważ niektóre są bardzo inwazyjne i zbędne w diagnostyce, na przykład dzieci z pierwotnym monosymptomatycznym moczeniem nocnym.

Jedynym badaniem obrazowym, które powinno być zalecone we wstępnej diagnostyce moczenia, jest badanie ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej. Pozwala ono wykluczyć większość wad wrodzonych układu moczowego, choć może dostarczyć wiele innych ważnych informacji.

Do rozpoznania moczenia nocnego upoważnia stwierdzenie stałego (≥3 razy w tygodniu) lub okresowego mimowolnego i bezwiednego oddawania moczu w czasie snu przez dziecko, które ukończyło 5 lat. To dlatego, aby zdiagnozować enuresis, dziecko musi spełniać następujące kryteria:

1. wiek powyżej 5 lat,

2. norma umysłowa zgodna z wiekiem,

3. dziecko w wieku do lat 7 moczy się co najmniej dwa razy w miesiącu, a dziecko starsze jeden raz,

4. objawy trwają co najmniej 3 miesiące,

5. wykluczono inne zaburzenia psychiczne,

6. wykluczono choroby somatyczne i wady wrodzone.

Stwierdzenie wady, zaburzenia lub choroby wymaga skierowania dziecka do dalszej odpowiedniej diagnostyki specjalistycznej.

Co robić, gdy dziecko moczy się w nocy?

Diagnostyka dziecka z moczeniem nocnym powinna rozpocząć się w gabinecie pediatry lub lekarza rodzinnego.

W 2012 roku powstały polskie „Wytyczne postępowania diagnostyczno-terapeutycznego z dzieckiem moczącym się w nocy”. Przygotowała je grupa ekspertów Polskiego Towarzystwa Urologii Dziecięcej oraz Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej na podstawie zaleceń International Children’s Continence Society (ICCS), międzynarodowego towarzystwa naukowego skupiającego specjalistów z wielu dziedzin medycyny zajmujących się zaburzeniami oddawania moczu u dzieci.

- Niezależnie od etiologii, mimowolne oddawanie moczu wywiera niekorzystny wpływ na rozwój psychiki dziecka. Nasilenie problemów psychicznych i emocjonalnych wyraźnie narasta z czasem trwania choroby. MN zaburza również funkcjonowanie pozostałych członków rodziny. Zarówno w przypadku MN powikłanego, jak i izolowanego, które z reguły nie zagraża zdrowiu fizycznemu, należy dążyć do ustalenia przyczyn moczenia i rozpoczęcia postępowania najwłaściwszego dla danego dziecka. [3]

Wiadomo, że zdiagnozowanie wszelkich nieprawidłowości powinno zakończyć się ich leczeniem. Jeżeli jednak nie one są przyczyną, lekarz w pierwszej kolejności zaleca zmianę trybu życia i diety dziecka, co w wielu wypadkach może się okazać wystarczające.

Do takich zaleceń należą:

Zakaz pojenia dziecka w nocy, ograniczenie picia wieczorem. Nie chodzi tu jednak o całkowity zakaz picia po 17, lecz raczej obserwację, czy dziecko nie sięga zbyt często po picie właśnie w tej porze i ograniczenie tego nawyku.

Unikanie spożywania napojów gazowanych, owoców i jarzyn (zwłaszcza tych moczopędnych) przed snem.

Picie dużej ilość płynów w ciągu dnia pozwoli ćwiczyć rozciągliwość pęcherza. Wydłużanie okresów pomiędzy oddawaniem moczu w dzień może stać się bodźcem do zwiększenia pojemności pęcherza.

Siusianie tuż przed pójściem spać. Budzenie dziecka i wysadzanie go w nocy może pomóc jedynie o tyle, że obudzenie się w suchym łóżku działa pozytywnie na samoocenę, nie poprawi jednak kontroli nad pęcherzem.

Odpoczynek w trakcie dnia zmniejsza zmęczenie, dzięki czemu dziecko niż zasypia tak głęboko nocą.

Prowadzenie zeszytu obserwacji wraz z dzieckiem, nagradzanie za suche noce.

Pomoc dziecka w porannym sprzątaniu, powinno ono wiedzieć gdzie, ma dać brudną piżamę i pościel.

- Moczenie nocne najczęściej ma podłoże organiczne. Dziecko, które się moczy, przeżywa olbrzymi stres i trzeba je wesprzeć, podejmując leczenie i nie obarczając winą. - mówi pediatra, nefrolog i nefrolog dziecięcy dr n. med. Michał Maternik z Kliniki Chorób Nerek i Nadciśnienia Dzieci i Młodzieży Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. [4]

Odpowiednie zabezpieczenie łóżka oraz zwiększona ilość piżam i prześcieradeł, a także dbałość o poranną higienę są konieczne, aby zapewnić dziecku niezbędny komfort. Dzieci, które się moczą, najczęściej mają ogromne poczucie winy, dlatego nie należy go pogłębiać. Niedopuszczalne jest dokuczanie dziecku, wyśmiewanie go, zawstydzanie – takie działania mogą tylko zaszkodzić. Dziecko przecież nie moczy się „na złość”, ono tego nie chce robić, dlatego tak bardzo potrzebuje wsparcia, sympatii i troski.

Nie należy używać pieluch lub pieluchomajtek powyżej 4. roku życia, ponieważ osłabiają one motywację.

Ułatwienie nocnego samodzielnego wstawania poprzez zapewnienie odpowiedniego oświetlenia (np. lampka z czujnikiem ruchu umiejscowiona na poziomie podłogi).

Wykonywanie ćwiczeń ruchowych wzmacniających mięśnie ud i pośladków: przysiady, naprzemienne zaciskanie i odwodzenie nóg – wzmacniają także mięśnie wokół pęcherza.

Jeżeli pomimo tych zmian nie widać poprawy, lekarz może zalecić leczenie. Terapię i diagnostykę moczenia nocnego u małych pacjentów oparta jest na współpracy lekarza rodzinnego lub pediatry ze specjalistą nefrologiem lub urologiem dziecięcym.

Leczenie moczenia nocnego u dzieci

- W leczeniu moczenia nocnego u dzieci ważne jest postępowanie zachowawcze, motywacja chorego dziecka i jego bliskich, współpraca lekarza z rodziną. Drugi etap leczenia obejmuje podawanie desmopresyny lub stosowanie alarmu wybudzeniowego. Obie metody są jednakowo skuteczne. [5]

Postępowanie lecznicze w przypadku pierwotnego moczenia nocnego polega na podaniu przed snem substancji, której niedobór jest przyczyną zbyt słabego zagęszczenia moczu. Leki te, podawane zgodnie z zaleceniami lekarza są bezpieczne dla dzieci i często przynoszą poprawę.

W leczeniu farmakologicznym stosuje się:

• desmopresyna (analog naturalnego hormonu wazopresyny). Efektem jej działania jest zagęszczenie oraz zmniejszenie produkcji moczu,

• oksybutynina (lek cholinolityczny), która zwiększa pojemność pęcherza moczowego poprzez zmniejszenie napięcia mięśnia wypieracza.

Na czym polega wspomniany alarm wybudzeniowy?

- Istotą metody jest zmiana niekontrolowanego moczenia nocnego na kontrolowane oddawanie moczu w nocy (nokturia). W chwili pojawienia się pierwszej kropli moczu alarm dźwiękowy ma za zadanie obudzić dziecko, które powinno dojść do toalety i świadomie oddać mocz. Terapia alarmem stosowana łącznie z reżimem płynowym trwa nieprzerwanie co najmniej przez trzy miesiące. W przypadku 14 następujących po sobie suchych nocy można odstąpić od reżimu płynowego, a po kolejnych 30 suchych nocach terapię uznaje się za zakończoną. [6]

Ponieważ moczenie nocne, podobnie jak inne choroby dziecięcego, które związane są z dojrzewaniem centralnego układu nerwowego i właściwą koordynacją pomiędzy nim a mięśniówką, obserwuje się skłonność do nawrotów po zaprzestaniu leczenia. Wówczas należy podjąć kolejną próbę (tą samą lub inną metodą). Najważniejsze jest, by się nie zniechęcać, postępować konsekwentnie i spokojnie.

- Moczenie nocne mimo swego łagodnego charakteru i stygmatu wstydliwego problemu, o którym rzadko rozmawia się z lekarzem, może stanowić zagrożenie dla prawidłowego rozwoju dziecka. Nie jest tu przyczyną istota choroby, lecz konsekwencje społeczne i rodzinne oraz reakcja dziecka na zaistniałą sytuację. Z tego powodu w leczeniu powinni uczestniczyć rodzice dziecka, stanowiąc z lekarzem i dzieckiem zespół wzajemnie się wspierający. [7]

Lekarz może też skierować na konsultację u psychologa, szczególnie jeżeli moczenie się jest długotrwałe i narosło wokół niego wiele negatywnych emocji. Warto jednak pamiętać, że obecna wiedza lekarska pozwala na skutecznie leczenie moczenia nocnego.