Profilaktyka ROP – aby wcześniak mógł widzieć świat

Retinopatia wcześniacza to jedno z tych schorzeń, które wynikają z niedojrzałości organizmu maluchów urodzonych przed terminem.

Jak pokazują badania, w następstwie tej choroby straciło wzrok 11,47% dzieci spośród zarejestrowanych w Polskim Związku Niewidomych. W skali globalnej odsetek ten wynosi 6-18%. Najskuteczniejszym narzędziem profilaktyki rozwoju retinopatii wśród wcześniaków są badania przesiewowe. Nie mniej ważne jest wdrażanie działań zmniejszających ryzyko przedwczesnego porodu oraz właściwa opieka perinatalna.

Wzrok – zmysł na wagę złota

Świat poznajemy głównie oczami. Widzenie pełni bardzo ważną rolę w rozwoju psychomotorycznym i intelektualnym dziecka. Ma też emocjonalne znaczenie. Dzięki niemu maluch z czasem odkrywa swój ulubiony kolor czy zwierzątko, a bawiąc się może wodzić oczami za mamą chodzącą po pokoju bez poczucia samotności.

Warto pamiętać, że nie rodzimy się z sokolim wzrokiem. Zmysł ten kształtuje się jeszcze długo po narodzinach i przyjmuje się, że osiąga pełnię swojej ostrości dopiero około 5. roku życia. Pole widzenia niemowlęcia jest mocno ograniczone, a rzeczywistość zamglona. Najmłodsze maleństwa postrzegają świat w czarno-białych barwach. Tygodniowe niemowlę zaczyna rozpoznawać wyraziste kolory, a po ukończeniu 18. miesiąca życia potrafią ocenić odległość dzielącą je od innych przedmiotów.

Nie wszystkim dzieciom będzie jednak dane widzieć świat wyraźnie. Długi okres dojrzewania narządu wzroku może zostać zaburzony przez wiele czynników. Retinopatia wcześniaków (ROP) występuje jak sama nazwa wskazuje, u wcześniaków, których siatkówka oka nie zdążyła się jeszcze prawidłowo rozwinąć. ROP może prowadzić do poważnych zaburzeń widzenia a nawet do całkowitej utraty wzroku – mówi Agnieszka Pawłowska-Wypych, biotechnolog, honorowy członek Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego.

Retinopatia wcześniacza – konsekwencja rozwoju medycyny?

Dziecko, które przyszło na świat przed 37. tygodniem ciąży czeka jedno wielkie wyzwanie – przetrwać w warunkach świata zewnętrznego, poza brzuchem mamy, który zapewniał mu ochronę i bezpieczeństwo. Nie w pełni jeszcze rozwinięty organizm wcześniaków podatny jest na wiele schorzeń specyficznych dla tej grupy małych pacjentów. Niedojrzałość układu oddechowego może prowadzić do dysplazji oskrzelowo-płucnej, pokarmowego – martwiczego zapalenia jelit, immunologicznego – większej podatności na wszelkiego rodzaju infekcje. Retinopatia wcześniacza wynika z upośledzenia rozwoju naczyń siatkówki oka – tłumaczy Agnieszka Pawłowska-Wypych.

Nawet u dziecka urodzonego w terminie siatkówka oka nie jest jeszcze w całkowicie dojrzała. Pełne unaczynienie następuje w drugim tygodniu życia. Zależnie od tygodnia, w którym dziecko przyszło na świat, rozwój siatkówki poza brzuchem mamy może trwać nawet 10 tygodni. Jego prawidłowy przebieg zależy m.in. od wieku ciążowego wcześniaka oraz standardów opieki medycznej. Im wcześniej maluch przyjdzie na świat, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia retinopatii. Paradoksalnie zatem, schorzenie to prawie nie występuje w krajach słabo uprzemysłowionych, charakteryzujących się wysoką śmiertelnością wcześniaków. Im natomiast wyższe standardy opieki okulistycznej, położniczej i neonatologicznej, tym więcej maluchów ze skrajnie niską masą urodzeniową udaje się utrzymać przy życiu i tym większy odsetek przypadków retinopatii wcześniaczej. Jednocześnie jednak – mniej dzieci niewidomych, dzięki wdrażanych w tych krajach programach profilaktycznych.

Najbardziej zagrożone najmłodsze wcześniaki

Niestety, jedną z przyczyn rozwoju retinopatii wcześniaczej stanowią zabiegi, jakim maluchy urodzone przed terminem poddawane są na Oddziale Intensywnej Terapii Noworodka, a które są niezbędne do utrzymania ich funkcji życiowych. Wolne rodniki, stanowiące jedną z bezpośrednich przyczyn upośledzenia rozwoju naczyń krwionośnych, powstają w siatkówce oka w następstwie tlenoterapii. Z kolei wystąpienie anemii u malucha może wymagać podania krwi uzupełniającej, wyrównującej poziom hemoglobiny. Jej przetaczanie jest jednym z czynników zwiększających ryzyko wystąpienia retinopatii wcześniaczej.

Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia ROP       

Kiedy "plus" oznacza minus

W fazie czynnej rozwoju ROP, w której choroba postępuje ku coraz większym zmianom patologicznym siatkówki oka, wyróżnia się 5 stadiów. W początkowym stadium na siatkówce pojawia się subtelna biała linia, która oddziela jej unaczynioną część od nieunaczynionej. W dwóch ostatnich stadiach można zaobserwować częściowe a następnie całkowite odwarstwienie siatkówki. Przy ocenie zaawansowania choroby, stwierdzenie obecności objawu zwanego "plus" wskazuje na jej ciężki przebieg. Na szczęście jednak, na każdym etapie fazy czynnej ROP patologiczne zmiany mogą cofnąć się samoistnie. Im bardziej jednak zaawansowane stadium, tym większe prawdopodobieństwo, że maluch będzie wymagał leczenia.

Mamo, Tato, czy wiesz, że...

W przypadku stwierdzenia u Twojego malucha retinopatii wcześniaczej, przekazując informację o diagnozie, lekarz może posługiwać się różnymi parametrami:

"Faza" – wyróżnia się fazę czynną (w której zmiany postępują) oraz fazę regresji (w której zmiany cofają się)

"Strefa" – wskazuje na obszar, w jakim zaszły zmiany. Strefa I leży najbliżej "centrum" oka. Strefa III jest od niego najbardziej oddalona.

"Godzina" – określa rozległość zmian. Jedna godzina=fragment siatkówki pomiędzy kątem o wartości 30°

"Plus" – dodatkowy objaw, który może towarzyszyć każdemu stadium czynnej fazy ROP.

Badanie przesiewowe – podstawa profilaktyki

Jedynym skutecznym narzędziem profilaktyki retinopatii wcześniaczej jest jej wczesne wykrycie w badaniu okulistycznym. W Polsce program profilaktyki opartej o badania przesiewowe istnieje od ponad 20 lat. Zgodnie z Wytycznymi Krajowego Zespołu Specjalistycznego w Dziedzinie Pediatrii i Medycyny Szkolnej z 1992 r., badaniom w 4., 8. i 12. tygodniu życia poddawane powinny być wszystkie noworodki:

• urodzone przed 36. tygodniem ciąży,
• z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu.

Kolejne badania przeprowadza się przeważnie co 1-2 tygodnie. Schemat ten powinien być kontynuowany do końca 45. tygodnia życia. W tym czasie następuje całkowite unaczynienie siatkówki i ryzyko wystąpienia zaburzeń jej rozwoju znika.

Sama czynność badania maleństwa nie jest łatwa ze względu na budowę anatomiczną oka, a także ogólną kondycję zdrowotną wcześniaka – konieczność przebywania w środowisku inkubatora i podłączenie do aparatury podtrzymującej funkcje życiowe. Z tego względu powinien wykonywać je doświadczony okulista, specjalizujący się w chorobach siatkówki oka, który potrafi prawidłowo ocenić stan jej unaczynienia i stopień zaawansowania choroby.

Dwa sposoby leczenia

Wskazaniem do leczenia jest tzw. progowa faza czynna retinopatii. Istnieją dwa narzędzia służące zahamowaniu zmian zachodzących w siatkówce oka w retinopatii: laseroterapia oraz krioterapia. Pierwsza metoda stanowi złoty standard leczenia retinopatii wcześniaczej. Laserowanie jest skuteczniejsze, a ponadto mniej bolesne i wiąże się z mniejszym ryzykiem wystąpienia powikłań zdrowotnych w trakcie i po zabiegu.

ROP – niestety, możliwe powikłania

Chociaż skuteczność leczenia retinopatii u wcześniaków jest ogromna, laseroterapia i krioterapia pozwalają jedynie na zahamowanie i niedopuszczenie do dalszego rozwoju patologicznych procesów w siatkówce oka w ich wczesnych stadiach. Nie powodują regresu zaistniałych zmian, dlatego konsekwencją ROP bywają zaburzeniami widzenia u dziecka w późniejszym wieku, które mogą wymagać leczenia.

Wśród powikłań ROP wymienia się m.in.:

• wady refrakcji
• krótkowzroczność
• astygmatyzm
• nadwzroczność
• zez
• jaskra
• odwarstwienie siatkówki

Zadbaj o zdrowie malucha zanim przyjdzie na świat

Badania przesiewowe stanowią kluczowe postnatalne narzędzie profilaktyki retinopatii u wcześniaków. Nie zapominajmy jednak, że już na etapie planowania ciąży oraz nosząc dziecko w brzuchu, przyszła mama ma wpływ na to, czy maluch będzie prawidłowo się rozwijał. Chociaż medycyna nie dysponuje w 100% skutecznym narzędziem zapobiegania przedwczesnym porodom – przed terminem przychodzą maluchy nawet zupełnie zdrowych kobiet – istnieją sposoby na zmniejszenie ryzyka ich wystąpienia.

Poddawanie się regularnym badaniom w czasie ciąży, unikanie stresu i przemęczenia, zapobieganie infekcjom, rezygnacja z używek już na etapie planowania ciąży, a także zapobieganie niedoborom składników odżywczych kluczowych dla prawidłowego rozwoju dziecka to działania, które zmniejszają ryzyko przedwczesnego porodu oraz związanych z wcześniactwem powikłań. Większe zapotrzebowanie na składniki odżywcze w okresie ciąży sprawia, że czasami trudno pozyskać je nawet z dobrze zbilansowanej diety. Z tego względu eksperci zalecają ich dodatkową suplementację. Zgodnie z wytycznymi Grupy Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, dodatkowego podawania wymagają takie składniki jak DHA, kwas foliowy, witamina D, jod i żelazo. DHA zasługuje tu na szczególną uwagę. Kwas ten nie tylko jest ważnym składnikiem budulcowym siatkówki oka i wpływa na prawidłowy rozwój układu nerwowego, ale również ma udowodniony w badaniach wpływ na zmniejszanie ryzyka przedwczesnego porodu – wylicza Agnieszka Pawłowska-Wypych.

Mamo, Tato, czy wiecie, że…

Czołowym badaczem wpływu DHA z alg na rozwój płodu i zmniejszanie ryzyka przedwczesnego porodu jest prof. Susan Carlson z Uniwersytetu w Teksasie.

Z przeprowadzonych przez prof. Susan Carlson badań wynika, że przyjmowanie DHA z alg w ilości nie mniejszej niż 400 mg dziennie:

• zmniejsza ryzyko przedwczesnego porodu przed 34. tygodniem ciąży o ponad 85%
• wpływa na lepsze parametry urodzeniowe dziecka
• skraca czas hospitalizacji noworodków w szpitalu

PTG zaleca kobietom w ciąży w przypadku niskiego spożycia ryb i innych źródeł DHA, przyjmowanie 500 mg DHA dziennie.

Źródła:

Grałek M., Lewandowska M., Niwald A. Zapobieganie i leczenie retinopatii wcześniaków w Polsce w latach 2003-2012, Family Medicine & Primary Care review 2013

Grałek M., Retinopatia wcześniaków, Standardy Medyczne/Pediatria, 2014, T.11

Niziol A., Kowalewicz-Kuta A., Retinopatia wcześniaków jako jedno z powikłań wcześniactwa, w: Wybrane aspekty opieki pielęgniarskiej i położniczej w różnych specjalnościach medycyny
 
Carlson S.E. i wsp. DHA supplementation and pregnancy outcomes, The American Journal of Clinical Nutrition,  2013

Rekomendacje Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie stosowania kwasów omega-3 w położnictwie, Ginekologia Polska 2010