Gdy dziecko mówi z nosowym poszumem

Mówienie przez nos, nosowanie (rynolalia) jest zaburzeniem mowy charakteryzującym się silną rezonacją nosową, o nieprzyjemnym w odbiorze brzmieniu.

W czasie fonacji, na skutek dołączenia jamy nosa do przestrzeni rezonacyjnych, czyli braku odgrodzenia owej jamy od jam gardłowej i ustnej, następuje pewna zmiana w budowie akustycznej dźwięku.

Niewielka rynolalia powoduje u dziecka nieznaczne wady artykulacji, natomiast w cięższych przypadkach może ono wymawiać jedynie samogłoski. Charakterystyczną cechą nosowania jest przesunięcie miejsc artykulacyjnych ku tyłowi, w głąb jamy ustnej. Dziecko zastępuje te głoski, które sprawiają mu duże trudności innymi,  możliwymi do wypowiedzenia. Pewne głoski mowy w ogóle opuszcza, ponieważ część powietrza „ucieka” przez nos nie ma możliwości ich wypowiadania. Dotyczy to przede wszystkim głosek wybuchowych – p, b, t, d, k, g. Inne głoski ‐ jak na przykład głoski szczelinowe f, w, s, z, ś, ź, sz, ż, ch ‐ są zniekształcane szmerem, który powstaje przez przepływ powietrza przez nos (czasem szmer gardłowy lub krtaniowy). Głoska „r” cofnięta, wytwarzana przez zwarcie krtaniowe. Nosowanie jest łatwo rozpoznawalne nawet dla niewprawnego słuchacza.

W przypadku mowy niezaburzonej, powietrze wydechowe niosące ze sobą dźwięk wytwarzany w krtani w czasie produkcji większości głosek mowy wydostaje się na zewnątrz poprzez jamę gardła i jamę ustną. Odgrodzenie tego kanału głosowego od jamy nosa odbywa się przez uniesienie miękkiego podniebienia i zamknięcie tzw. nosogardła. W czasie produkcji głosek nosowych, jak: m, n, ą, ę rozluźniane podniebienie miękkie opada i w ten sposób jama nosowa zostaje przyłączona do rezonacyjnego kanału głosowego.

Rodzaje nosowania

Podstawą podziału nosowania jest sposób przepływu powietrza przez nos. Wyróżniamy:

1. Nosowanie zamknięte - może je powodować niedrożność jamy nosowo-gardłowej, np. przerost trzeciego migdałka, przerost śluzówki nosa, obrzęk przy ostrych i przewlekłych stanach kataralnych, polipy, przerost przegrody nosa.
2. Nosowanie otwarte - przyczyną są najczęściej rozszczepy podniebienia, krótkie podniebienie jak też nieprawidłowa praca pierścienia zwierającego gardła.
3. Nosowanie mieszane  - jest czymś pośrednim pomiędzy dwoma opisanymi wyżej stanami. Polega na braku lub osłabieniu rezonansu nosowego z jednoczesną nosalizacją głosek ustnych.

Przy nosowaniu zamkniętym nie występuje prawidłowa rezonacja nosowa, normalnie pojawiająca się przy głoskach nosowych. Chociaż nie ma tu przepływu powietrza, to jednak sytuacja jest inna niż przy fizjologicznym zamknięciu nosogardła przez prawidłowo ruchome podniebienie miękkie, ponieważ dźwięk, który się tworzy zależny jest raczej od braku prawidłowej rezonacji nosowej występującej przy głoskach nosowych niż od szczególnej barwy głosu jako całości.

Niektórzy foniatrzy i logopedzi nie wymieniają nosowania zamkniętego wśród zjawisk akustycznych, bowiem nie ma ono charakterystycznych cech. Mówią jedynie o nosowaniu otwartym i mieszanym. Warunkiem poprawy jest zlikwidowanie przyczyny – zabieg operacyjny, leczenie farmakologiczne oraz właściwie prowadzona terapia logopedyczna.

Nosowanie otwarte powstające w wyniku braku oddzielenia jamy ustnej od nosowej, charakteryzuje się mało zrozumiałą mową, głos jest dudniący. Aby częściowo zatkać jamę nosową, dziecko marszczy brwi, unosi skrzydełka nosa lub górną wargę. Przyczyną takiego stanu jest dysfunkcja zwieracza podniebienno-gardłowego, w skład którego wchodzą mięśnie podniebienia miękkiego oraz mięśnie tylnej i bocznych ścian gardła górnego.

Przyczyny rynolalii

Najczęstszą przyczyną anatomicznej niewydolności zwarcia podniebienno-gardłowego są rozszczepy podniebienia twardego i miękkiego, wrodzone krótkie podniebienie, podśluzówkowy rozszczep podniebienia.

Nosowanie otwarte może przejściowo wystąpić po adenotomii (usunięciu trzeciego migdałka bądź migdałków podniebiennych), z powodu bólu pooperacyjnego i oszczędzania podniebienia i ścian bocznych gardła, a także jako świadectwo stopniowego dostosowania się dziecka do zwiększonej objętości gardła górnego. Należy zwrócić uwagę na fakt, iż u dzieci zdrowych, nie obarczonych żadnymi wadami wrodzonymi, powiększony migdałek gardłowy z racji swego usytuowania bierze pośrednio udział w zwarciu podniebienno-gardłowym. Ma to szczególne znaczenie u dzieci z wadą rozszczepową podniebienia, u których usuwanie go, jest wręcz przeciwwskazane, gdyż obecność adenoidu chroni je wręcz przed ujawnieniem się nosowania otwartego, zwłaszcza w przypadkach gdy odtworzone podniebienie miękkie nie jest zbyt długie. W ostatnich latach pojawił się pogląd, że również bardzo znacznie powiększone migdałki podniebienne, zwłaszcza takie, które przerastają do tyłu i do dołu, blokując gardło środkowe, mogą być przeszkodą w prawidłowym zwarciu podniebienno‐gardłowym i przyczyną wystąpienia nosowania otwartego.

Inne przyczyny nosowania otwartego to: urazy czaszki, udary, guzy nowotworowe zwłaszcza złośliwe, stany po ich usunięciu, porażenia względnie niedowłady mięśni podniebiennych, istnienie przetoki w podniebieniu twardym, powstałej np. w wyniku niekompletnego zeszycia (zrostu) podniebienia lub w wyniku urazu.

Jak sprawdzić, czy dziecko nosuje?

Podczas badania ocenia się przepływ powietrza wydechowego przez nos w czasie fonacji. Najłatwiej uczynić to podstawiając lusterko pod nos dziecka i prosząc o dość długie wybrzmiewanie samogłoski „aaaa” (trzeba podsuwać lusterko w trakcie fonacji i kilkakrotnie odsuwać jeszcze w czasie fonowania tej głoski). Pokrycie się skroploną parą wodną zimnego lusterka wskazuje na nieprawidłowy przepływ powietrza przez nos w czasie fonacji.

Postępowanie lecznicze i rehabilitacja

W przypadku rozszczepu podniebienia wykonuje się zabieg operacyjny zszycia podniebienia. W przypadkach, w których mimo intensywnych i prawidłowo przeprowadzonych ćwiczeń mowy nie uzyskuje się poprawy, wykonuje się czasami ponowny zabieg operacyjny, polegający na wszyciu w podniebienie płata mięśniowego pobranego z tylnej ściany gardła, dzięki czemu wytwarza się połączenie stałe pomiędzy podniebieniem miękkim a tylną ścianą gardła. Pacjenci operowani oraz ci, którzy z jakichś powodów nie nadają się do operacji, winni być objęci specjalistyczną terapią foniatryczną i logopedyczną, której celem jest zwiększenie ruchliwości miękkiego podniebienia oraz mięśni gardła.

Terapia logopedyczna

W logopedycznym usprawnieniu mowy, charakteryzującej się nosowaniem otwartym, dąży się do uzyskania prawidłowej artykulacji, usprawniania motorykę ogólną, sposób oddychania, eliminuje (na ogół utrwalony) nawyk kierowania strumienia powietrza przez nos podczas mówienia i stopniowo likwiduje lęk przed mówieniem. Oprócz tego stosuje się masaże i tonizacje podniebienia miękkiego oraz pozostałych elementów zwieracza podniebienno‐gardłowego oraz ćwiczenia usprawniające pracę podniebienia miękkiego.

(z wykorzystaniem: Zaleski T.: Nosowanie w świetle badań sonograficznych; Informacje Foniatryczne, 1971 r.;Logopedia. Pytania i odpowiedzi [red]: T. Gałkowskiego i G. Jastrzębowskiej. Uniwersytet Opolski, Opole 2001 r.,Elżbieta Maria Minczakiewicz:Logopedia.Mowa-rozwój-zaburzenia-terapia,1997)

Anna Czajkowska
pedagog, logopeda